老年住院患者体位性低血压的调查研究

陈凌燕 刘彩霞 楼高波 张靖梅 解艳红 陈旭娇

[摘要]目的探索老年住院患者体位性低血压的影响因素。方法调查了633例连续入住我院老年科，年龄≥65岁的住院患者。采用美国自主神经科学学会和美国神经病学会诊断标准进行体位性低血压的诊断，同时对所有患者进行老年综合评估（CGA）。回顾性分析不同诊断的患者在年龄、认知功能、跌倒风险、多重用药、衰弱等方面的差异。结果住院老年患者中体位性低血压的发生率为24.48%，高龄、认知功能障碍、跌倒高风险、多重用药、衰弱、日常生活能力下降的患者体位性低血压发生率高（P<0.01）。结论体位性低血压受多种因素影响，应对住院患者进行常規筛查识别。CGA技术可全面了解体位性低血压的相关因素。在评估基础上进行多学科团队的诊疗，为制定个体化的干预方案提供依据。

[关键词]体位性低血压;老年综合评估

中图分类号：R544.2文献标识码：B文章编号：1009-816X（2018）06-0513-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.024

体位性低血压（OH）是心血管事件、脑卒中和全因死亡率的独立危险因子，其患病率随着年龄的增长而增长[1，2]。OH是一种临床症状，是有多种原因共同作用的结果[3]。老年综合评估（CGA）是全面综合的评估老年患者的健康状况及潜在的危险因素，且评估的多项内容均与OH相关[4]。因此通过老年综合评估可以全面的了解OH的相关因素，早期诊断并多维度全面评估识别相关因素，加强对OH的综合分析，为其制定个体化干预方案提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料：采用全部抽样的方法选取2016年11月至2018年5月入住我院老年综合科的老年患者633例。纳入标准：（1）年龄≥65岁;（2）自愿参加且签署研究知情同意书。排除标准：（1）无法行走或站立的患者;（2）存在严重的认知功能障碍，简易智力状况检查（MMSE）≤15分患者;（3）意识障碍、精神疾病等无法沟通的患者。该研究通过伦理委员会批准。

1.2方法：按照美国自主神经科学学会和美国神经病学会1996年诊断标准，OH定义为卧位转到站立后3分钟内收缩压至少降低20毫米汞柱或舒张压至少降低10毫米汞柱。分成OH组155例和非OH组478例。采用CGA进行调查：（1）一般情况调查表：包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、多重用药、近1年跌倒史。（2）衰弱评估：采用临床衰弱量表-09（clinical frailty scale，CFS-09）进行评估。CFS-09的评分标准：1～4分为非衰弱，≥5分为衰弱，分值越高衰弱越严重，是一个准确、可靠且敏感的指标，该指标按照老年人功能状态分为9级[5];握力下降：根据性别和BMI划分相应的分界值;行走速度减慢：测量步行15英尺所需时间小于0.8m/s[6];简易体能状况量表（short physical performance battery，SPPB）：≤11分为体能下降[7]。（3）认知功能评估：MMSE评分标准根据文化程度分别为中学及以上≤24分;小学及以上≤20分;文盲≤17分为认知功能下降[8]。（4）日常生活能力评估：采用改良巴氏指数量表（Barthel Index，BI）和工具性日常生活能力量表（instrumental activities of daily living，IADL），其评分标准：BI≤95分，IADL≤7分为存在日常生活功能缺陷，分值越低表示功能越差。（5）跌倒风险评估：摩尔斯跌倒风险评估量表（Morse Fall Scale，MFS）用于测量住院病人跌倒风险的量表，总分≥25分判断为有跌倒风险人群。≥45分判断为跌倒高危人群。步态和平衡测试（Tinetti Gait and Balance Test）该量表通过测试患者的步态和平衡功能来预测跌倒的风险，量表包括平衡和步态测试两部分，平衡测试部分有9项，满分16分，步态测试为7项，满分12分，总分为28分。总得分为19～24分则认为有跌倒危险，<19分则预示有跌倒高风险[9]。（7）老年抑郁量表（geriatric depression scale-15，GDS-15）：≥6分提示有抑郁情绪[10]。采用统一的指导语言由专职评估人员进行问卷及量表评估，统一输入电脑软件系统。

1.3统计学处理：采用SPSS软件对数据进行统计处理。连续性变量：符合正态分布且方差齐者以（x-±s）表示，组间比较采用t检验，不符合者以中位数及四分位间距表示，组间比较采用非参数检验法;分类变量以构成比或率（%）的形式表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者一般资料，共纳入633例患者，其中男361例（57.03%），女272例（42.97%）。平均（81.81±8.13）岁，其中发生OH 155例（24.48%）;衰弱225例（35.54%）;抑郁状态85例（13.42%）;握力下降178例（28.12%）;认知功能障碍169例（26.69%）;跌倒风险404例（63.82%），平衡步态下降285例（45.02%）;多重用药328例（51.81%）。

2.2OH组与非OH组的相关指标比较：OH组的患者中高龄、衰弱、握力下降、认知功能障碍、跌倒高风险、多重用药的占比均要高于非OH组（P<0.01）;OH组的患者中BI、IADL、行走速度、SPPB的分值更低，占比均要高于非OH组的患者（P<0.01）。见表1。

3讨论

本文发现在住院的老年患者中，OH的发生率为24.48%，存在OH的患者认知功能障碍的占比更高，这可能和患者存在长期慢性的反复脑低灌注相关。有前瞻性的研究发现OH的患者发生老年痴呆的风险明显高于非OH的患者，是痴呆的独立危险因素[11]。年龄也是OH的主要危险因素，且年龄越大OH的患病率就越高，<80岁约为15%～30%，>85岁约为40%[12]。OH应作为老年人的常规健康管理的筛查，进行早期发现并干预。

本研究中OH的患者摩尔斯跌倒风险及步态和平衡测试跌倒风险均比非OH的患者高。多项研究也表明OH的患者跌倒的风险更高[13，14]。但有意思的是从患者近1年的跌倒发生率分析来看，OH的患者和非OH的患者与跌倒的发生并没有直接的相关性。这可能与研究个案的数量不够多或跌倒的发生只与OH不耐受的患者有关，有待于进一步的临床研究。无论如何OH会增加跌倒的风险是肯定的，临床上需要做好各项防范措施。

本研究显示多重用药的患者OH的发生率更高。老年患者的常见用药α受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、抗抑郁、镇静、安眠药物等都会导致OH的发生[15，16]。老年住院患者往往一体多病，多重用药，临床上对于有共病、慢病、多重用药的患者，需要常规的筛查OH并通过老年综合评估，多学科团队的诊疗模式进行管理。

本研究提示OH的患者BI、IADL分值更低，日常生活活动功能更差;行走速度更慢;SPPB分值更低体能更差;CFS≥5的衰弱患者更多，这些指标均提示存在功能障碍、衰弱的患者OH的发生率更高。早在1999年英国就有相关研究发表在JAMA上，提示OH与ADL相关，但未进一步研究与衰弱的相关性[17]。2015年爱尔兰有一纵向研究发现OH可能是衰弱早期干预以延迟功能衰退的潜在机会[18，19]。尽管有人认为OH可能是衰弱的迹象，以往国内外对于OH的影响更多的关注其心血管事件、脑卒中以及跌倒等事件的发生，对于衰弱的影响国内还没有大型研究来验证这一假设。本研究也只是一个回顾性分析，存在一定局限。OH及衰弱的发生率在老年患者中均较高，都是卫生保健系统的重大负担，也是公共卫生面临的重大挑战。它的适当诊断和管理是老年医学专业领域人员关注的重点。

综上所述OH与高龄、认知功能下降、跌倒高风险、多重用药、日常生活能力下降、衰弱等都密切相关，而这些问题都是老年患者普遍存在的，并会增加跌倒、骨折、心脑血管事件的发生，严重影响老年人生活质量，增加老年人死亡的风险。OH的患者大部分可无症状，只有小部分患者存在头晕、晕厥等症状，在临床中容易被医生所忽视。护理人员在临床工作中应加强对这部分患者规范管理，通过老年综合评估（CGA）进行多学科团队的诊疗，进行个体化有效地干预，降低OH的发生，预防临床相应不良事件的发生，提高老年人的生活质量。

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（收稿日期：2018-8-28）