探讨血小板输注的相关影响因素

陆卫，陈海鸥

江苏省海门市人民医院输血科，江苏海门 226100

血小板具有特定的形态结构和生物活性，它通过粘附、聚集和释放反应在止血、伤口愈合、血栓形成、炎症反应中发挥重要的作用。但是临床上经常出现血小板输注无效（ platelet transfusion refractoriness，PTR），这已经成为临床上十分棘手的问题，血小板输注无效是指患者在输注合适剂量的血小板后其增加的数值没有达到预期的效果，血小板计数未见显著升高、有时反而下降，主要是输注的血小板消耗或破坏加速所致，临床出血倾向甚至未见减轻。有文献认为，输注无效主要原因有两个方面：疫性和非免疫性，而免疫性约占20%～25%[1]。该文主要通过回顾2015年1月—2017年12月份该院的血小板计数少于50×109的198例患者，探讨其影响血小板输注的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院的血小板计数少于50×109/L的198例患者为研究対象。此次试验研究通过医院伦理委员会的批准；所有患者与亲属均知情同意，并签署了知情同意书。男性124例，中位年龄：47岁；女性74例，中位年龄44岁。所有病例均经过临床和实验室确诊。该次调研数据均以输注次数为统计单位。该次输注的血小板均采用滤白处理，该次调查中血小板均由专业人员运送。

1.2 仪器与试剂

血小板计数为五分类全自动血细胞分析仪 （型号：BECKMAN LH-750），检测试剂为厂家提供的配套试剂，严格按照操作规程操作。

1.3 血小板的来源

所需血小板来自南通市中心血站的供应，由专业人员运送至该院。每1袋血小板为1个治疗量，为10 U（保存期20～24℃5 d，置血小板专用保存仪器水平振荡保存）。

1.4 血小板输注指征及用法

当血小板计数低于5×109/L，无论有无明显的出血都应及时输注血小板，以防发生颅内出血，血小板计数低于20×109/L有抗凝机制缺陷或解剖结构损伤者均ABO，Rh同型输注血小板，有创伤性操作的患者输注血小板的阈值普遍接受的是50×109/L。取到血小板应以患者可以耐受的最大速度输注。每例患者分别在输注血小板前和输注后1 h和20～24 h采血，送至检验科做血常规进行血小板计数。

1.5 临床判断

PTR的依据主要有血小板回收率（PPR）和校正血小板计数增加值（CCI）以及患者出血状况有无改善。根据输注前和输注后1 h和20～24 h患者外周血小板计数及输入的血小板数量计算PPR和CCL。判断输注血小板成功的标准为输注 20～24 hPPR＞20%或 CCI＞4.5×109L[2]判断为PTR计算公式如下：CCI=[（输注后血小板计数一输注前血小板计数）×体表面积]/（输入的血小板总数）体表面积单位为m2;血小板计数单位为109/L PPR=[（输注后血小板计数一输注前血小板计数）×血容量]/（输入血小板总数×2/3）×100.00%

1.6 统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

不同科室患者血小板输注效果比较 血液科病例输注的有效率60.74%明显低于其他科室（产科100.00%、消化科75.00%、外科86.67%），比较差异有统计学意义（P＜0.01）；产科100.00%与消化科75.00%和外科86.67%分别比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同类型患者血小板输注效果比较

不同疾病患者血小板输注效果比较 血液科中的不同疾病输注的有效率各不相同，ITP41.94%与其它各组（IDA91.49%、M1和 M577.42%、AA69.57%）比较差异有统计学意义（P＜0.01）；IDA91.49%与 M1和 M577.42%差异无统计学意义，AA69.57%与IDA91.49%和M1和M577.42%差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 不同血液病患者血小板输注效果比较

3 讨论

血小板输注主要针对血小板数量减少或血小板功能异常的患者进行输注替代性治疗，以达到止血或预防出血的目的。血小板输注无效的原因分为免疫性和非免疫性两种因素。免疫因素包括HLA同种免疫以及在妊娠、输血、器官移植过程中接触的血小板特异性抗原（HPA）产生的同种抗体。

该文中表1结果显示，血小板减少患者输血小板的无效性与科室的收住有关，血液性疾病有效性明显低于单纯性出血性疾病。我们又对血液学疾病患者进行了对比分析，其中ITP的输注有效性明显低于其它疾病，这可能与其发病机理有关。

免疫因素主要是由于反复输注血小板，患者血清中可产生血小板同种抗体，当再输入血小板后，会产生血小板抗原和抗体的免疫反应，输入的血小板被迅速破坏，血小板计数不但不升高，有时会下降，次数越多，抗体产生的频率越高。也有最新的研究显示，PTR的发生率与输注的单位数量正相关[3]。

同种免疫同种免疫性血小板输注无效主要是由HLA抗体引起[4-5]。血小板不但可以合成HLA-Ⅰ类抗原，而且还可从血浆中吸附可溶性HLA抗原，相对于红细胞和粒细胞，其表面具有更多数目的HLA-Ⅰ类分子。血小板表面的HLA－类抗原和污染的白细胞HLA抗原均可导致HLA抗体产生，从而引起血小板输注无效。自身免疫性血小板减少症患者体内常有循环免疫复合物，可以非特异地与血小板Fc受体结合，而被单核巨噬系统所清除，导致输注无效。

尽管免疫因素参与其中，但血小板输注无效的也有可能原因为非免疫因素，如其它非药物性的病理因素和及其制作运输和输注过程中的受损等也有关系。如受血者存在脾大、感染、发热、药物作用、DIC等病理因素都会影响血小板输注效果[6]。发热时引起血小板输注无效的独立因素，感染期血小板暴露隐抗原，吸附抗体，通过网状内皮系统清除这些被抗体包裹的血小板，使血小板生存期缩短，消耗增多[7]。DIC是由于凝血酶调控失衡和过度激活使凝血因子大量消耗而导致纤维蛋白在小血管内沉积。输注的血小板存活期明显缩短。药物诱导血小板减少通常由免疫介导，输注的血小板受到免疫攻击时，其寿命缩短[8]。

还有在血小板在制备、运输、保存以及输注过程中，离心损伤、不合适的温度和振荡、保存期过长、保存器材的质量问题以及输注治疔操作不当等因素可引起其数量减少和质量受损，从而导致血小板输注效果差甚至无效，这些非免疫因素比免疫因素参与的血小板输注无效可能更加常见，这也是在临床疗效中重要的一环。

该研究的结果显示，血液科病例输注的有效率60.74%明显低于其他科室（产科100.00%、消化科75.00%、外科86.67%），比较差异有统计学意义（P＜0.01）；产科 100.00%与消化科75.00%和外科86.67%分别比较差异有统计学意义（P＜0.05）。血液科中的不同疾病输注的有效率各不相同，ITP41.94%与其它各组（IDA91.49%、M1和M577.42%、AA69.57%）比较差异有统计学意义（P＜0.01）；IDA91.49%与M1和M577.42%差异无统计学意义，AA69.57%与IDA91.49%和 M1和 M577.42%差异有统计学意义 （P＜0.05）。与刘桂芳等[9]研究结果相符，其指出了，急性白血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜有效率分别为80.9%、73.2%、70.2%、52.5%，不同病种有效率差异有统计学意义（χ2=12.288，P＜0.05）。

4 小结

血小板输注并不适用于所有血小板减少的情况，在某些情况下可能并不适宜输注血小板。在应用血小板输注这一治疗手段之前，应查明引起血小板减少的原因，权衡利弊后再作决定，以获得最佳的治疗效果。应根据患者的一般状况、治疗情况以及血小板计数选择输注最合适的血小板治疗方案：①选用单一供者血小板并去除血小板中的白细胞。②选用自身血小板输注。③去除血小板表面抗原。④紫外线照射。尽量避免或减少血小板输注无效的各种原因，提高血小板输注的有效率。