疥疮218例临床分析与皮肤镜初步观察

410300湖南省浏阳市人民医院皮肤科

笔者收集2015年1月-2017年8月我科皮肤科专家门诊确诊的218例疥疮资料，现将临床特点与误诊情况及皮肤镜初步观察结果总结分析如下。

资料与方法

本组218例中，男167例，女51例；男女比例3.27∶1，平均年龄18.5岁(2个月～81岁)，病程2周～3年，有180例有流行病学证据。

临床特点：肉眼可辨识隧道43例，阳性率19.7%。疥疮结节122例，男114例，女8例，男女比例14.25∶1。表现为湿疹样皮炎者36例，1例女婴类似朗格罕氏组织细胞增生症。伴风团者15例，人工划痕症试验有54例阳性。婴儿肢端脓疱病样表现6例。伴皮肤感染12例，其中脓疱病8例，皮肤疖肿/毛囊炎4例。

确诊前误诊情况分布：首诊于专家门诊38例，其中3例首诊未做皮肤镜而误诊虫咬皮炎，首诊误诊率7.8%；非首诊180例，误诊0。全科医师首诊141例，误诊为湿疹样皮炎36例，脓疱病/皮肤疖肿/毛囊炎12例，虫咬皮炎18例，过敏性皮炎34例，瘙痒症1例，荨麻疹2例，误诊率73.0%。皮肤普通门诊首诊39例，其中误诊为痒疹2例，湿疹2例，瘙痒症3例，荨麻疹4例，婴儿肢端脓疱病2例，红皮病2例，怀疑朗格罕氏组织细胞增生症1例，转诊病例中误诊率41.0%。

使用皮肤镜前疥疮诊断标准：①对3例具有红皮病表现者及其他17例愿意接受有创检查进行取材，结果15例检出疥螨和(或)虫卵而获确认疥疮；②其余203例通过临床表现结合诊断性治疗治愈，回顾确认疥疮诊断。

皮肤镜观察：①病例分组：无治疗史组35例；外用或和系统使用激素治疗组112例；使用各种洗剂治疗组71例。②检查方法：采用海涅接触式DELT20皮肤镜(镜头包保鲜薄膜)对所有结节表面及手腕部位进行皮肤镜检查。③疥疮的皮肤镜表现：隧道样结构分为4种，即短宽沟状隧道(图1)、浅脱屑线状隧道(图2)，细长沟状隧道(图3)(此3种统称典型隧道)与不典型隧道(见图4，多与过度清洗、按疥疮不规则治疗有关)，三角形结构位于隧道一端(见图1、2、3)。

结 果

218例疥疮不同组皮肤镜观察结果，见表1。

使用皮肤镜诊断疥疮：以具有典型隧道伴或不伴三角形结构为标准，总体阳性率仅67.4%(147/218)，但无治疗史组阳性率100%(35/35)，激素治疗组阳性率89.2%(100/112)，洗剂治疗组16.7%(12/72)，激素治疗组与无治疗史组差异无统计学意义(χ2=0.169，P=0.681)，而外用洗剂治疗组与无治疗史组之间差异有统计学意义(χ2=22.9，P=0.00)。

讨 论

疥疮是由人型疥螨引发的传染性皮肤病，世界范围内每年有3亿患者发病，并且严重影响患者生活质量[1]。临床上确诊常常基于临床表现与治疗反应[2]。但随着就诊方式改变，疥疮误诊误治有增多趋势。分析原因：①缺乏对疥疮临床特点认识，这在全科医师首诊中特别突出，误诊率高达73%；②由于疥疮首次感染，宿主对其致敏常需2～6周，之后产生瘙痒和表皮损害，部分患者在典型表皮损害出现之前常只有瘙痒，甚而表现为风团等非特异损害。本组患者中有15例以风团为首发或突出表现，人工划痕症发生率24.7%(54/218)，提示我们在新发荨麻疹的感染诱因中需要警惕疥疮诱因的可能；③过度清洁及中药外洗也是国内导致疥疮不典型的原因之一，如本组中有4例由于清洗过度，极似瘙痒症；④由于OTC外用激素制剂的便利获得导致按皮炎湿疹误治使各种继发改变突出，同时疥疮与其他感染性疾病一样，具有模拟性，即便专科医师误诊也在所难免，国外尚有通过病理及免疫组化把疥疮误诊为郎格罕氏组织细胞增生症的等罕见病报道[3]。

直接镜检或活检发现疥螨及其虫卵或粪球仍是确诊疥疮的金标准，但临床实践难以常规开展。典型的隧道结构具有相对特征，但裸眼直接检视阳性率低，如本组肉眼可辨识隧道阳性率仅19.7%。文献提示利用皮肤镜的放大与透视功能可以在体无创检视隧道样结构与三角形结构以提高临床诊断疥疮的准确性与敏感性，并在其指导下取材，可以提高疥螨和(或)虫卵的检出率[4]。

图1 短宽沟状

图2 细长沟状

图3 浅脱屑线状

图4 不典型隧道

表1 3组皮肤镜观察结果比较(例)

笔者对218例疥疮患者采用皮肤镜观察隧道与三角形结构，靶部位为结节及手腕部位，结果发现在结节表面发现短宽沟状隧道最具特征，而在手腕部位主要为细长沟状隧道与浅脱屑线状隧道，由于搔抓清洗过度，这些隧道样结构极易发生变异而不典型，难以肯定。以具有典型隧道伴或不伴三角形结构为标准，阳性率仅67.4%，但进一步分组，发现无治疗史组阳性率100%，激素治疗组阳性率89.2%，洗剂治疗组16.7%，激素治疗组与无治疗史组间无统计学差异，而外用洗剂治疗组与无治疗史组之间有统计学差异，故早期常规用皮肤镜检视更易发现典型隧道样结构而减少误诊。本报告病例中1例因怀疑郎格罕氏组织细胞增生症，采用皮肤镜检查发现丘疹结节表面有典型隧道样结构，结合母亲指缝有隧道样结构而确诊疥疮。随着与智能手机匹配的廉价皮肤镜开发，此项技术或可以考虑在全科医师培训中推广。