细菌性阴道炎和不孕及复发性流产的关系分析

蔡益娟 陈萱 汤蕾霞 胡玉清 陆牡丹 陈道桢(通讯作者)

214200江苏宜兴妇幼保健所1

222000南京医科大学康达学院15级临床一班，江苏连云港2

214002南京医科大学附属无锡妇幼保健院，江苏3

细菌性阴道炎是育龄期妇女生殖道感染中常见的一种感染性疾病，其发病主要与阴道中的优势菌群改变有关，嗜酸性兼乳酸杆菌被加德纳杆菌和一些厌氧菌取代，从而导致了细菌性阴道炎的发生[1-3]。这种菌群失调的改变可能导致了体内免疫系统的平衡紊乱，从而导致了一些不良结局，包括不孕和复发性流产的发生[3]。不孕的原因主要包括输卵管性不孕、排卵障碍性不孕、免疫性不孕、不明原因性不孕以及男性不育，然而具体机制不明。而复发性流产的原因包括解剖学因素、遗传因素、感染因素、环境因素、内分泌因素、血栓因素、免疫因素及不明原因等。流产和不孕已成为困扰孕龄妇女和生殖医学工作者的一大难题，复发性流产严重影响患者的身心健康以及家庭关系，因此进一步探讨流产和不孕的发病机制对于这些患者具有重要的意义。相关临床研究证据表明阴道炎的发生可能与流产和早产密切相关。因此本研究探讨细菌性阴道炎是否在不孕及复发性流产中的作用。

资料与方法

2016年1月-2017年6月收治细菌性阴道炎患者189例，平均年龄26.26岁。细菌性阴道炎诊断标准：＞18岁妇女阴道分泌物按照下述的检测方法检测，阳性则诊断为细菌性阴道炎。非细菌阴性患者222例，年龄18～35岁，平均25.16岁。所有研究者中排除自身免疫性疾病和遗传性疾病，肝肾功能检查均在正常范围内。在本研究对象中，排除男性不育、输卵管性不孕、排卵障碍性不孕，同时排除解剖学因素、遗传因素、感染因素、环境因素、内分泌因素、血栓因素。所有复发性流产的标本均行病理检测，结果均为绒毛和蜕膜组织，无其他疾病证据。因此研究对象为不明原因的不孕和复发性流产患者。

研究方法：细菌性阴道炎的诊断使用联合检测试剂盒定性检测白细胞酯酶、唾液酸苷酶、过氧化氢。严格按照说明书进行操作及阳性诊断。不孕的诊断标准：1年未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠。复发性流产的诊断标准：连续发生≥2次的自然流产者称为复发性流产。

结 果

细菌性阴道炎患者中不孕症的比例分析：阴道内是一个微生态平衡的微环境，有大量的微生物种类，其数量和相对比例平衡，形成一个平衡的生态系统，并为抵御感染提供防御。如果这种平衡打破就会导致细菌性阴道炎的发生，同时这种菌群失调可能会导致体内免疫环境的紊乱，从而可能导致不孕的发生。那么在我们研究的对象中，细菌性阴道炎和不孕症是否存在着关系？在189例细菌性阴道炎患者中，不孕症的患者54例，比例28.57%，明显高于非细菌性阴道炎患者(13.06%)。可见，在我们研究的对象中，细菌性阴道炎患者的不孕比例明显升高，说明细菌性阴道炎可能是不孕症发生的一个重要危险因素，见表1。

细菌性阴道炎患者中复发性流产的比例分析：复发性自然流产是指在与同一性伴侣的20个孕周内≥3次流产。多种因素参与复发性流产的发生，包括解剖学、遗传学、感染、环境、内分泌、血栓、免疫因素以及一些不明原因。最新的研究表明体内免疫调节的紊乱可能在复发性流产中发挥着重要的作用，那么细菌性阴道炎患者导致的体内免疫紊乱可能在复发性流产中也发挥着重要的作用。在本研究中，我们发现在189例细菌性阴道炎患者中，复发性流产的患者46例，比例24.34%，明显高于非细菌性阴道炎患者(9.91%)。可见，细菌性阴道炎可能能够作为复发性流产的一个重要危险因素，但是确切的分子机制尚需要我们进一步研究。

讨 论

阴道中的微生物种类繁多复杂，这些微生物组成一个平衡的生态系统从而防御外界的感染。而细菌性阴道炎通过破坏其正常的乳酸杆菌生态系统，使得阴道中加德纳菌、厌氧菌等微生物繁殖增多。有研究发现细菌性阴道炎可能与不良妊娠结局、盆腔炎、术后盆腔感染、艾滋病感染相关，更为重要的是细菌性阴道炎可能与不孕等密切相关[4，5]，因此积极发现和治疗细菌性阴道炎具有重要的临床意义。在本研究中，我们发现在细菌性阴道炎患者中不孕症的比例较正常对照组明显升高，提示细菌性阴道炎可能与不孕相关，可能是由于细菌性阴道炎患者体内的菌群失调，从而造成不孕的发生，但是其确切的机制尚需要进一步研究，因此将细菌性阴道炎作为育龄期妇女常见病筛查具有重要的临床和社会意义，可能能够减少不孕和复发性流产的临床发生率。

胚胎携带1/2来源于父方的组织抗原，因此胚胎对于母体而言是一个半同种异体移植物，但是在整个妊娠阶段其能够不被母体的免疫系统所攻击而存活下来，这些都归功于母体免疫系统对胚胎所表现的免疫耐受，一旦这种免疫耐受的格局被打破，将导致流产的发生。然而胚胎这个半同种异体移植物是如何从孕妇的免疫系统中逃脱，免受其攻击的确切机制尚不清楚。近年来，随着生殖免疫学、遗传学、分子生物学等技术的飞速发展和广泛应用，大量生殖免疫学研究表明：RSA主要表现为正常妊娠免疫反应失衡，涉及特异性人类白细胞抗原(HLA)表达增加、免疫职能细胞亚群的格局变化、Th1/Th2的细胞因子平衡失调、保护性抗体或封闭抗体产生不足等，这些失衡使母胎界面遭受免疫打击而致RSA的发生[6，7]。而细菌性阴道可能是体内菌群紊乱导致发生的疾病，体内菌群失调可能导致体内免疫系统发生改变，从而使体内免疫细胞亚群、Th1/Th2的细胞因子平衡失调，从而可能导致不孕和复发性流产的发生。大量的研究表明母胎界面的耐受机制是由胚胎植入部位母体和胎儿细胞分泌的一系列炎性因子所组成的网络调控作用[8，9]，细胞因子和细胞表面的受体介导滋养层细胞和蜕膜细胞之间的相互作用，其参与的主要细胞包括T淋巴细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞。通过细胞之间的交互作用，多种类型的细胞因子表达及数量发生改变，而由T淋巴细胞介导的细胞因子分泌的多样性在免疫耐受以及免疫刺激中发挥着至关重要的作用。细菌性阴道炎可能会打破人免疫系统的平衡，从而可能导致复发性流产这种妇科免疫性疾病的发生。因此在本研究中，我们拟探讨阴道炎患者中复发性流产的比例。结果提示患有细菌性阴道炎的患者中复发性流产的比例增高，且所有参与对象均排除了自身免疫性疾病，可见细菌性阴道炎可能是复发性流产发生的一个重要的因素，且与免疫密切相关。然而不孕和复发性流产在细菌性阴道炎中确切的发病机制尚需要进一步深入研究。

表1 细菌性阴道炎患者中不孕症的比例(n)

细菌性阴道炎的筛查诊断和治疗方法简单，如果用作筛选试验具有成本效益而且肯定有助于提高社区妇女的生殖能力和健康，进一步的干预研究可能有助于评估生育并发症，如不孕症和复发性流产。