难治性支原体肺炎患儿支气管肺泡灌洗液中表面活性物质相关蛋白-A表达与肺功能的关系

原瑞芳，王少青

(鹤壁市人民医院儿科，河南 鹤壁 458000)

肺炎支原体(mycoplasma pneumonia，MP)是儿童肺炎的常见病原体，约占小儿社区获得性肺炎的10%～40%[1-2]。支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)患儿早期临床表现不典型，肺部X线片也可无特征性改变，外周血白细胞计数正常或略高于正常[3-4]，容易误诊、误治，导致患儿病情严重、迁延，从而发展为难治性支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)[5]。Ⅱ型肺泡上皮细胞合成和释放的肺表面活性物质相关蛋白-A(surfactant associated protein-A，SP-A)具有减少肺泡表面张力、维持肺泡顺应性、调控局部免疫等生理学效应，其活性间接反映肺泡上皮的结构与功能[6-7]。本研究旨在探讨RMPP患儿支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)中SP-A表达与肺功能的相关性及其临床意义，以期为临床医师准确判断患儿病情提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年1月至2016年12月鹤壁市人民医院儿科收治的RMPP患儿，病例纳入标准：(1)符合RMPP诊断标准[8]；(2)高热持续 10 d 以上[9]；(3)肺部X线片提示大片高密度均匀实变；(4)应用大环内酯类抗生素治疗效果不佳[10-11]。排除标准：(1)并发其他细菌、病毒、真菌等感染；(2)并发其他肺疾病。共纳入RMPP患儿30例，男19例，女11例，年龄5～12(7.5±2.4)岁，病程1～14(5.21±1.09)d。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患儿监护人签订知情同意书。

1.2主要试剂与仪器人SP-A酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)试剂盒(上海广锐生物科技有限公司)，DG5031酶联免疫检测仪(上海珂淮仪器有限公司)，Rapidlab 1200西门子血气分析仪(德国Siemens公司)，Jaeger小儿肺功能仪(德国耶格公司)，奥林巴斯BF-Q170电子纤维支气管镜(日本Olympus公司)，CR-21G高速冷冻离心机(日本Hitachi公司)。

1.3观察指标

1.3.1动脉血氧分压(partialpressureofoxygeninartery，PaO2)和动脉血二氧化碳分压(partialpressureofcarbondioxideinartery，PaCO2)检测分别于RMPP急性期(入院诊断为RMPP 1～3 d，有发热、咳嗽等典型临床表现，影像学检查提示严重肺部炎症，支气管镜检查可见黏液栓或黏膜坏死)和恢复期(RMPP患儿治疗2～3周，发热得到控制，咳嗽明显减轻，影像学检查提示肺部炎症明显减轻，支气管镜检查有轻度或无黏液栓，无黏膜坏死)抽取患儿左侧桡动脉血2 mL，立即行血气分析，检测PaO2和PaCO2。

1.3.2第1秒用力呼气量(forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1)和用力肺活量(forcedvitalcapacity，FVC)检测应用德国耶格公司肺功能检测仪检测肺功能指标FEV1和FVC，检测前给患儿及家属详细讲解操作流程及测试动作，熟悉后方可进行肺功能检测，不配合的儿童可用贴画加以鼓励。

1.3.3BALF中SP-A水平检测应用奥林巴斯BF-Q170电子纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗。患儿术前4～6 h禁食、禁饮，术前30 min皮下注射阿托品0.01～0.03 mg·kg-1，精神紧张或不能配合者肌肉注射苯巴比妥5 mg·kg-1(最大剂量不超过100 mg)，吸高浓度氧5 min。支气管肺泡灌洗：首先在灌洗的肺段经活检孔注入20 g·L-1利多卡因 1～2 mL行气道黏膜表面麻醉；然后将气管镜顶端楔入支气管开口处，再经活检孔快速注入37 ℃生理盐水，每次25 mL，总量75 mL；立即给予50～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)负压吸引回收灌洗液，回收率低于40%应再抽吸1次，回收液体即为BALF；4 ℃下3 000 r·min-1离心10 min，取上清液，按ELISA试剂盒说明进行BALF中SP-A检测。

2 结果

2.1RMPP患儿急性期与恢复期BALF中SP-A水平比较RMPP患儿急性期和恢复期BALF中SP-A水平分别为(3.63±0.09)、(5.86±0.17)mg·L-1，RMPP患儿急性期BALF中SP-A水平显著低于恢复期，差异有统计学意义(t=-63.499，P<0.05)。

2.2RMPP患儿急性期与恢复期PaO2和PaCO2比较RMPP患儿急性期PaO2和PaCO2分别为(49.25±7.32)、(47.16±6.48)mmHg，恢复期PaO2和PaCO2分别为(76.54±6.48)、(36.20±5.61)mmHg；RMPP患儿急性期PaO2显著低于恢复期，急性期PaCO2显著高于恢复期，差异均有统计学意义(t=-15.289、7.004，P<0.05)。

2.3RMPP患儿急性期与恢复期FEV1、FVC及FEV1/FVC比较RMPP患儿急性期FEV1、FVC和FEV1/FVC分别为(1.36±0.67)、(1.68±0.31)L和69.85±8.34，恢复期FEV1、FVC和FEV1/FVC分别为(1.89±0.58)、(1.99±0.53)L和87.32±9.52；RMPP患儿急性期FEV1、FVC和FEV1/FVC显著低于恢复期，差异均有统计学意义(t=-3.276、-2.765、-7.560，P<0.05)。

2.4RMPP患儿BALF中SP-A水平与PaO2、PaCO2、FEV1、FVC和FEV1/FVC的相关性RMPP患儿BALF中SP-A水平与PaO2呈正相关(r=0.921 6，P<0.05)，与PaCO2无显著相关(r=1.211 4，P>0.05)；BALF中SP-A水平与FEV1、FVC和FEV1/FVC均呈正相关(r=0.831、0.905、0.803，P<0.05)。

3 讨论

MPP是儿科最常见的肺炎之一，其主要临床特征为发热、咳嗽、无痰或白色黏液痰等[12]，由于MP耐药、混合感染、免疫应答失调、治疗延缓等因素，MPP患儿经对症治疗后往往症状长时间无明显改善，迁延成为RMPP[13-14]。RMPP病情危重且临床表现多样，容易引起肺外并发症，严重威胁患儿生命。因此，早发现、早治疗对改善RMPP患儿预后至关重要。实验室检查对明确RMPP的诊断有十分重要的意义，目前主要的实验室检查包括MP培养、MP-IgM和MP-IgG血清学检查、影像学检查及纤维支气管镜检查等[5]。纤维支气管镜检查具有独特的优势，可以直接查看局部病变组织，判断病变程度，清理黏液栓，减轻炎症反应；也可经纤维支气管镜灌洗治疗，同时，还可以分析BALF成分，研究RMPP的病因及发病机制，是一种相对安全、创伤性小的检查及治疗手段[15]。目前，采用BALF成分分析RMPP患儿呼吸功能的相关报道较少。本研究旨在探讨RMPP患儿BALF中SP-A表达与肺功能的关系。

SP包括SP-A、SP-B、SP-C和SP-D。SP-A最先被发现且在Ⅱ型肺泡上皮细胞中强烈表达，主要分布于支气管表面和肺泡气液界面上，通过与肺表面活性物质磷脂相互作用降低肺泡表面张力，防止肺泡过度膨胀或萎缩[16]。同时，SP-A在肺部发挥免疫防御功能，可以凝集病原微生物，如细菌、病毒、支原体等；对单核巨噬细胞、中性粒细胞等具有趋化作用；通过促进巨噬细胞内超氧化物歧化酶和(或)一氧化氮的产生发挥促杀菌作用。因此，检测BALF中SP-A表达水平可以反映Ⅱ型肺泡上皮细胞的结构和功能，预测肺损伤程度。

本研究发现，RMPP患儿急性期BALF中SP-A水平显著低于恢复期，提示RMPP急性期患儿Ⅱ型肺泡上皮细胞受损，SP-A合成分泌减少，肺组织局部免疫防御能力降低。RMPP急性期患儿PaO2显著低于恢复期，PaCO2显著高于恢复期，急性期FEV1、FVC和FEV1/FVC在均显著低于恢复期，提示RMPP患儿MP感染后气道黏膜受损，阻力增加，肺通气功能障碍。进一步研究发现，RMPP患儿BALF中SP-A水平与PaO2、FEV1、FVC和FEV1/FVC均呈正相关，即BALF中SP-A表达越低，肺损伤越严重，呼吸功能越差。

综上所述，SP-A可以作为反映RMPP严重程度的指标，BALF中SP-A水平与呼吸功能呈正相关，检测患儿BALF中SP-A水平有助于评估患儿肺功能，判断患儿病情，协助临床医师及时诊治RMPP，改善RMPP患儿预后。

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