岭南地区应用升阳除湿法临证浅析

刘刚，黄智斌，陈水林，何家鸣，刘奇，陈延

1.广州中医药大学第二附属医院芳村医院消化科，广东 广州 510370 2.广州中医药大学第二附属医院补土流派工作室，广东 广州 510120

湿为阴邪，属水之类，“其在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在江河为水，在土中为湿，体本一源，易于相合，最损人之阳气。热湿者，在天时长夏之际，盛热蒸动湿气流行也，在人身湿郁本身阳气，久而生热也，兼损人之阴液”[1]。若人体元气旺盛，则湿不为害；若人体元气虚弱，则湿可阻气机，也可以阻滞三焦。湿阻滞在三焦之中，与水合则化寒，成寒湿；与火合则化热，成湿热。湿的转化除了因为于体内的水、火相合情况相关以外，还与自身的体质有关。正如叶天士所言：“在阳旺之躯胃湿恒多，在阴盛之体脾湿亦不少”[2]。外湿的产生，尤其岭南地区尤其明显，热蒸地湿上腾，形成“蒸笼热”；空气潮湿，“雾露雨湿，上先受之；地中潮湿，下先受之”[3]。内湿的产生，“从内而生者，皆由脾阳之不运”[3]。岭南地处五岭以南，包括广东、海南及广西部分，可辐射至东南亚部分国家，其中以广东地区为主体，是岭南医学的发祥地和学术中心。岭南四季不分明，昼长夜短，阳气收藏不足，阳常于外，“阳气者，烦劳则张”，耗气明显；同时天气炎热，汗出较多，阴液流失比较明显，最终导致气阴两虚的基础。岭南地区湿度较大，所以六淫以湿为首，常见湿热、暑湿、寒湿、风湿等证，湿邪四季皆见。由于以“湿气”形式为患，地卑土湿，气候炎热，临床多以上多浮热、中虚蕴湿、下多寒湿为表现。

升阳除湿法为李东垣所创之法，而与岭南体质相符的方为李东垣的清暑益气汤，此方原是治疗“长夏湿热胃困”的情况。对于岭南地区而言，阳气张显于外，东垣的升阳药物则导致阳气更加张扬，更加导致下元阴分不足，临床用风药则出现上焦火热之象。故本次所列医案均为结合温病之法而变通使用升阳除湿法，目的在于宣通气机，恢复三焦通路，用药多以“松通清重气化，甘平淡护脾胃，化渗养知气营”为原则[4]。

1 太阴暑湿案

罗某，男，21岁，2016年7月14日初诊。主诉：发热4天。现病史：4天前开始出现发热，最高体温40℃，热退后再起，咽痛，大便稀烂，色深黄，周身乏力，关节、四肢肌肉酸痛，头晕、头痛头重，遂至广州某三甲医院就诊，给予头孢菌素类药物口服，症状缓解不明显，遂至本院就诊。诊见：上述症状均存在，并伴有发热，体温为38.9℃，无鼻塞流涕，恶寒，无汗，口渴欲冷饮，纳差，头痛、头昏、头重，无胸闷胸痛，无心悸气促，无恶心呕吐，肠鸣，无尿频尿痛，全身无活动性出血，舌尖红、苔腻微黄，脉濡。既往史、过敏史无特殊。查血常规：WBC 3.78×109/L，NE 54.2%，LY 33.6%，Hb145 g/L，BPC 188×109/L。C-反应蛋白5.3 mg/L。四诊合参，辨证为暑湿郁热，病在太阴。治疗当以芳香化湿、辛苦温畅中、清透郁热为法。处方：藿香、香薷、苍术、淡豆豉、茯苓各10 g，炒六神曲15 g，羌活、炒栀子、荷叶、白豆蔻各5 g，芦根30 g。3剂，每天1剂，水煎服。2016年7月17日二诊：患者已无发热，稍有咽痛，肠鸣，大便调，余症皆除，舌略红、苔薄黄，脉弦细。考虑暑湿基本解除，郁热伤阴，故原方去香薷、羌活、苍术、白豆蔻，加蝉蜕(后下)、僵蚕、薄荷(后下)、玄参各5 g，再服3剂。以加强轻清宣透之力，使全方气味从辛苦温通法转为辛凉微苦通法。2016年7月20日电话随访，患者已无不适。

2 阳明暑湿案

谢某，女，27岁，2016年7月11日初诊。主诉：发热2天。现病史：2天前不慎感受暑气后开始出现发热，最高体温为38℃，热退后再起，以午后发热为主，无咽痛，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，伴少许恶寒，发热时伴有汗出，口渴欲热饮，无周身乏力、肌肉、关节酸痛，纳差，稍有头痛、头昏、头重，昨日开始出现腹痛腹泻，大便4次，黄色水样便，气味臭秽，有里急后重感，无胸闷胸痛，无心悸气促，无恶心呕吐，无尿频尿痛，全身无活动性出血，舌红、苔黄腻微润，脉濡略数。既往史、过敏史无特殊。查血常规：WBC10.99×109/L，N0.74，C-反应蛋白9.4 mg/L。四诊合参，辨证为暑入阳明。治疗以芳香疏化、升降分消为法。处方：荷叶(后下)、鸡蛋花(后下)、香薷(后下)、黄连、黄芩各5 g，葛根30 g，炙甘草、茯苓、六神曲各10 g。3剂，每天1剂，水煎服。2016年7月17日二诊：患者已无发热恶寒，稍有口渴，稍有头痛、头昏、头重，纳好转，已无腹痛腹泻，余症皆除，舌淡红、苔薄白，根微腻，脉濡略滑。考虑阳明湿热已除，故去黄芩、黄连以防出现湿遇寒凉而凝滞；六神曲用炒以醒脾；去葛根、香薷，用扁豆花代之，此药甘淡平和，芳香散湿，太阴、阳明同治，不论外湿内湿均为论治佳品，为岭南医家所喜用。继服3剂。后于2016年7月20日电话随访，患者已无不适。

按：“大凡暑与热乃地中之气，吸受致病，亦必伤人气分”[3]，暑热蒸动，湿浊自腾，尤其岭南地区尤其明显。暑湿可从口鼻、皮毛入侵人体。从皮毛而入则先犯经络、肌肉，后逐步内传至脏腑。上述两案均为暑湿感冒。从治疗总则不离“分消走泄”，治法不离开上、畅中、渗下，并且都以开上为主，畅中为辅，渗下为佐。开上、畅中必须用药选择均以芳香化湿、轻清宣透、灵动流通为主，药量宜轻，药味以辛为主。辛为阳之味，药清味阳，实际为岭南升阳除湿法的变通；再结合苦为辅，佐以甘淡，则与东垣创立的清暑益气汤原理一致。暑湿伤人，在岭南地区常有郁热伤阴或化热伤阴的情况，但必须先祛暑湿为第一要务，因为热非自生，暑湿阻碍上焦，气机不畅，才出现郁而化热的情况，故暑湿一解，郁热得宣，则热自除。两案的不同点在暑湿侵犯的部位不一样，一者为太阴，一者为阳明。鉴别点在于恶寒是否有汗，无汗为太阴，有汗为阳明。病在太阴则用辛苦温通法，病在阳明则辛微苦微凉法。热随湿解后需要注意阴伤情况，上焦为雾露之盖，药过温则伤肺阴。故太阴暑湿案在二诊后去除辛温之药，以升降散的两个虫药调畅肺气，用薄荷以升清，少量玄参治疗舌略红、脉细的阴伤之象。在阳明暑湿案中刚好相反的处理手段，因为病在阳明，苦寒为常用手法，但不能过于寒凉。原因在于岭南体质存在阳气常泄而不足的特点，过于寒凉则湿热一去，阳亦衰微也；又正因为是阳明，又存在“炉烟虽熄，灰中有火”[2]。此外过于苦寒则必阻湿邪，气机不得流动，则热郁更加明显。故在太阴暑湿案的二诊中，见阳明热象解除，即刻用甘香之扁豆花，此药甘淡平和，芳香散湿，太阴、阳明同治，同时解决上述的思虑。两案二诊的手法实为从叶天士的医案中变化而得，与《温病条辨》的清络饮同法，均为辛凉芳香的路子。清络饮针对的是“发汗后，暑证系减……余邪不解者”[1]。暑湿首伤肺气，最后还是需要用芳香轻药清肺络中余邪，与岭南的“五花茶”同法。

3 小结

升阳除湿之法虽然为李东垣所长，后世温病学者多有发挥变通，但总则不离“分消走泄”，法不离开上、畅中、渗下，用行气之品，宣通气机，恢复三焦通路。岭南地区因其地理特点，导致气阴两虚基础上，夹有上焦浮热、中虚蕴湿、下多寒湿，故运用升阳除湿法需要结合后世温病之法，因时、因地、因人而灵活变通使用，形成了岭南用药特点则以“松通清重气化，甘平淡护脾胃，化渗养知气营”为原则，药味多以辛为主，甘苦为辅，佐以甘淡，用药、用量轻灵，灵活应用岭南当地药材或加入成方中，或替代成方中相关药物。上述案例充分体现了升阳除湿法在岭南地区因时、因地、因人而灵活变通的应用。

［参考文献］

[1]吴瑭．温病条辨[M]．北京：人民卫生出版社，2005：35，82-83.

[2]叶桂，撰，温热论[M]．张志斌，整理．北京：人民卫生出版社，2015：15-17．

[3]叶天士，撰，临证指南医案[M]．苏礼，整理．北京：人民卫生出版社，2015：216-236．

[4]孔炳耀．岭南湿邪致病特点及其论治[J]．新中医，1998，30(5)：3-5．