调强同步推量放射治疗脑多发转移瘤疗效观察

杨 军，王 颖，王 晓，李卓然，李小瑞，牛红蕊

(新乡医学院第一附属医院肿瘤科，河南 卫辉 453100)

脑转移瘤系颅外肿瘤转移至脑部所致，约65%的颅外肿瘤患者可发展为脑转移瘤[1]，原发肿瘤多系肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤等[2]。随着诊疗技术的不断进步，肿瘤患者的生存期不断延长，但随之而来的是脑转移瘤患者日益增多。由于目前治疗脑转移瘤的手段有限，约50%的患者死于脑转移[3-4]。脑多发转移瘤患者如不及时进行治疗，其中位生存时间仅约4周[5]。多年以来，全脑放射治疗一直是脑多发转移瘤的标准治疗方法[6]，但预后仍然不佳，患者预期生存期仅为3～13个月[7]。33.3%的脑转移患者在全脑放射治疗后死于肿瘤未控制，50%的患者死于颅内病变进展[8]，说明局部控制不成功直接决定了脑转移患者的不良预后。目前，临床常用的提高脑转移瘤控制率的方法有调强同步推量放射治疗及全脑放射治疗结束后适形放射推量治疗。同步推量放射治疗就是在全脑照射的同时给予影像上可见的肿瘤追加剂量，以提高脑转移瘤的控制率。目前，调强同步推量技术已广泛应用于临床治疗，但其临床疗效尚无定论。本研究对调强同步推量放射治疗与全脑放射治疗+适形放射序贯推量治疗脑多发转移瘤患者的效果进行比较，旨在探讨调强同步推量照射技术治疗脑多发转移瘤的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年8月至2015年7月新乡医学院第一附属医院放射治疗中心收治的98例脑多发转移瘤患者为研究对象，入选标准：脑转移瘤数量≥3个，预计生存期≥3个月；无放射治疗禁忌证；无脑部放射治疗史，可以配合治疗者，一般状况评分≥70分。根据患者一般情况、影像学表现及临床有无颅内压升高等，由副主任医师及以上级别的放射治疗医师确定治疗方案，分为观察组(采用调强同步推量放射治疗)60例和对照组(采用全脑放射治疗+适形放射序贯推量治疗)38例，由患者本人签署放射治疗知情同意书。对照组：男24例，女14例；年龄46～78(58.3±1.7)岁；一般状况评分(80.0±5.0)分；脑转移瘤数目3～9个；脑转移瘤体积 (20.3±5.9)cm3。观察组：男32例，女28例；年龄 43～81(60.7±2.2)岁；一般状况评分(75.0±5.0)分；脑转移瘤数目 3～10个；脑转移瘤体积(21.4±6.4)cm3。2组患者的性别、年龄、一般状况评分、脑转移瘤数目、脑转移瘤体积等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组对照组患者实行全脑放射治疗+适形放射治疗序贯推量治疗。患者仰卧于头颈肩固定板上，使用热塑头颈肩膜进行固定，采用飞利浦16排模拟CT(荷兰Philips公司)进行3 mm层厚增强CT连续扫描定位，通过放射治疗中心网络传输定位CT图像，并与头部核磁 T1增强序列融合进行靶区勾画。由2位副主任医师以上级别的放射治疗医师勾画靶区。物理师完成放射治疗计划以后经主管医师确认，均采用医科达Precise加速器(瑞典医科达公司)进行治疗。将脑转移瘤定义为大体靶区(gross target volume，GTV)，GTV 外扩 5 mm 定义为计划转移瘤靶区(plan gross target volume，PGTV)，全脑定义为临床靶区(clinic target volume，CTV)，全脑外扩5 mm 定义为计划靶区(plan target volume，PTV)。全脑放射治疗剂量为每次 3 Gy，共10次，每周5次，然后各转移灶推量，PGTV剂量为每次3 Gy，共10次，合计20次完成。

1.2.2观察组观察组患者实行调强同步推量放射治疗。定位方法与对照组相同。将脑转移瘤定义为GTV，GTV外扩5 mm 定义为PGTV，全脑定义为CTV，全脑外扩5 mm 定义为PTV。全脑放射治疗剂量为PTV每次2 Gy，转移灶剂量为PGTV每次3 Gy，共20次，每周5次。使得2组患者的脑转移瘤生物等效剂量相等。另外，2组对风险器官剂量限制也相同：若病变靠近脑干、视路等风险器官，则以所有风险器官不超过最大耐受剂量的原则制订放射治疗计划，其中晶状体最大剂量<9 Gy，视神经、视交叉、脑干最大剂量均<54 Gy。

1.3效果评价放射治疗结束后记录患者的肿瘤变化情况，随访时间截至2016年12月31日，观察患者的总生存率、脑转移瘤控制率。疗效评价标准：(1)完全缓解(complete remission，CR)：全部病灶消失，维持4 周以上；(2)部分缓解(partial remission，PR)：肿瘤体积缩小≥50%；(3)稳定(stable disease，SD)：病灶变化介于PR和进展(progress disease，PD)之间；(4)PD：肿瘤体积增加>25%，或是出现新肿瘤病灶。有效率=(CR+PR)/总例数×100%。疾病控制率=(CR+PR+SD)/总例数×100%。中位无进展生存时间为患者脑转移开始治疗至疾病进展、死亡或末次随访的时间。放射治疗不良反应按照放射肿瘤协作组/欧洲肿瘤治疗研究协作组标准[9]进行评价。

1.4统计学处理应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者治疗效果比较2组患者均顺利完成放射治疗，随访至2016年12月31日，共有8例失访，其中，观察组6例失访(4例放射治疗后6个月失访，2例放射治疗后11个月失访)，对照组2例失访(1例放射治疗后9个月失访，1例放射治疗后10个月失访)，其他患者均随访满1 a，随访率为91.8%(90/98)。观察组完成1 a随访的54例患者中CR 9例(16.7%)，PR 42例(77.8%)，SD 2例(3.7%)，PD 1例(1.8%)，有效率为94.4%(51/54)，疾病控制率为98.1%(53/54)；对照组完成1 a随访的36例患者中CR 5例(13.9%)，PR 23例(63.9%)，SD 3例(8.3%)，PD 5例(13.9%)，有效率为77.8%(28/36)，疾病控制率为86.1%(31/36)；观察组患者的有效率和疾病控制率均显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.371、4.352，P<0.05)。

2.22组患者生存情况比较截至随访结束，对照组和观察组分别有12、32例患者生存，1 a生存率分别为33.3%(12/36)和59.3%(32/54)，观察组患者的1 a生存率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.002，P<0.05)。观察组患者无进展生存时间为6.7～18.9个月，中位无进展生存时间为15.9个月；对照组患者无进展生存时间为5.4～13.7个月，中位无进展生存时间为9.8个月，观察组患者的中位无进展生存时间显著长于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.537，P<0.05)。

2.32组患者的不良反应比较治疗过程中，对照组38例患者中发生骨髓抑制11例(28.9%)，消化系统反应34例(89.5%)，神经系统损伤35例(92.1%)；观察组60例患者中发生骨髓抑制19例(31.7%)，消化系统反应55例(91.7%)，神经系统损伤 55例(91.7%)；2组患者骨髓抑制、消化系统反应、神经系统损伤的发生率比较差异均无统计学意义(χ2=1.821、2.032、3.782，P>0.05)。

3 讨论

脑转移瘤患者的预后不良，与全脑放射治疗后疾病控制差密切相关。通过提高脑转移瘤患者的疾病控制率来改善预后一直是放射治疗医生追求的目标。随着放射治疗技术的不断发展，调强放射治疗已成为当今放射治疗领域的主流技术。与以往的技术相比，该技术能够通过调节放射线的束流强度达到提高肿瘤照射剂量、减轻肿瘤周围风险器官损伤、提高治疗增益的目的。目前，在多种肿瘤如鼻咽癌、前列腺癌、食管癌等的治疗中已经显示出该技术可提高疾病控制率，进而改善患者长期生存[10]。

长久以来，脑多发转移瘤治疗的标准模式是全脑放射治疗。但是，由于全脑放射治疗难以对具体的脑转移灶进一步提高剂量，故预后较差。从放射生物学角度看，总剂量30 Gy(10次)的全脑放射治疗并不能长期控制实体瘤。应用三维适形放射治疗推量后，对于单发脑转移瘤患者，疾病控制率及生存率均有改善。但多发脑转移瘤患者生存未见好转，仅仅改善了疾病控制率及生存质量[11]。本研究通过与全脑放射治疗+适形放射序贯推量治疗进行比较，探讨该技术是否可以改善脑转移瘤患者的疾病控制率，进而改善其生存率，结果显示，采用调强同步推量治疗的观察组与采用全脑放射治疗+适形放射序贯推量治疗的对照组患者均顺利完成放射治疗，观察组患者的有效率、疾病控制率、1 a生存率、中位无进展生存时间均显著高于对照组，2组患者骨髓抑制、消化系统反应、神经系统损伤的发生率比较差异均无统计学意义。提示调强同步推量治疗可以提高脑转移瘤的局部控制，进而提高患者的生存率。分析其主要原因可能为：(1)适形序贯推量方法由于自身技术的局限性，放射治疗计划是依靠物理师人工正向制定，虽然也可以人工添加子野进行正向调强，但其正向计算的计划质量仍难以达到调强的治疗计划系统逆向运算水平，故不适用于脑多发转移瘤的患者，如果颅内转移病变较多(≥3个)，则很容易出现放射治疗计划之间衔接及整合的问题，可能导致放射治疗时间被迫延长，影响治疗效果；或因计划拟合不准确而导致风险器官超过允许的最大耐受剂量，影响患者生活质量；(2)观察组患者采用调量同步推量技术，至放射治疗结束仅需1个计划，可以准确评估肿瘤及其邻近风险器官所接受的剂量。而适形序贯推量全脑放射治疗结束后还需要再做1个计划，脑转移瘤的放射治疗剂量不及调强准确。调强同步推量技术使脑转移瘤邻近风险器官所接受的剂量更低，更容易达到剂量处方对靶区及风险器官的平衡及要求，也更符合放射生物学及临床剂量学原则。

综上所述，与全脑放射治疗+适形放射序贯推量相比，调强同步推量放射治疗因为具有放射物理及放射生物学等方面的优势，脑转移瘤剂量更加均匀、准确，且可以更好地保护肿瘤周围风险器官，未增加放射治疗的不良反应，因此，有较好的疾病控制率及有效率，能够改善部分患者的生存时间。

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