日间手术模式的实施及管理的最新进展△

梁 仟 ，朱飞燕，王大平 ，熊建义*

（1汕头大学医学院，广东 汕头 515041；2深圳市第二人民医院国家重点骨科、深圳市组织工程重点实验室、深圳市数字骨科技术工程实验室，广东 深圳 518035）

日间手术具有诊疗流程便捷、缩短住院日、提高患者满意度、节省医疗资源和成本等优势，能有效缓解“住院难、手术迟、手术贵”等矛盾，开创了医疗服务的新模式［1-3］。同时日间手术与住院手术风险相当，也没有发现术后并发症发生率、发病率的差异［4］。日间手术因其高效可靠的特点目前已成为欧美等发达国家的主流手术模式，占总手术量比例达70%～80%以上。在我国日间手术模式虽然已有十余年的发展历程，但却进展不大，且日间手术量较少，开展较好的医院也只占总手术量的20%左右［5］。国家卫计委提出尽快建立我国日间手术模式的管理体系，并积极探索和完善日间手术诊疗规范及操作指南。为达到这一目标，本文综述国内外日间手术模式的实施及管理的最新进展，为探索和推广适合我国医疗卫生的日间手术模式提供参考。

1 日间手术模式的发展与定义

从20世纪80年代开始，日间手术模式在欧美国家得以迅猛发展，这主要是得益于医学的发展和人们认知度的提高［6］，也与1995年由12个国家和地区的日间手术协会共同组建的国际日间手术协会（International Association of Ambulatory Surgery，IAAS）的大力推广不可分割。根据IAAS统计，20多年来，日间手术量在欧美国家稳步增长，近期很多国家已占其择期手术的70%以上，在丹麦、西班牙、英格兰等国家分别达到89%、87%和85%，手术种类也已涵盖大多数病种。日间手术模式于20世纪90年代引入中国香港，2001年引进中国大陆试点，日间手术开展量较低，并且开展手术种类、术式及管理方式较国外均存在明显差距，尚处于起步阶段。2013年5月我国加入IAAS，标志着我国日间手术模式的发展正式纳入国际组织，自此进入快速发展时期。目前我国日间手术模式开展之地已初具规模，绝大部分国外已开展的日间手术种类在我国也都有开展，手术种类涵盖了近60%的外科手术类型，但在数量方面较国外仍存在很大差距。如华西医院的日间手术模式具有代表性，发展情况相对较好，但与国外对比，除腹腔镜胆囊切除术外，其他手术的开展量仍较低［7］。

2003年IAAS定义日间手术为：病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，不包括诊所或医院门诊开展的手术。各国日间手术模式对手术定义、适应症、手术种类等方面各有侧重，但大体都与IAAS的定义与要求相符。2015年中国日间手术合作联盟正式推出我国日间手术的定义：患者在一个工作日（24小时）内入、出院完成的手术或操作。其中两点附加说明：一是不含门诊手术或操作；二是由于病情需要延期住院的病人，住院最长时间不超过48小时。同时首批推荐了56种适宜开展的日间手术种类，供国内医疗机构参考。

2 日间手术模式的实施及管理

日间手术模式能够提高医院管理及运营的效率，但这种效率的提高必须是在保证医疗质量及患者安全的前提下。完善的实施流程、规范的围术期管理是保障其安全、正常运行和持续发展的必要因素。我国日间手术发展模式、流程及管理等方面均与国外日间手术存在差异，且国内不同区域也不尽相同［8］。目前日间手术模式基本实施流程是：（1）门诊医师根据日间手术适应症选择患者；（2）门诊完善术前相关检查、进行健康教育及心理干预；（3）术前评估，包括患者基础状况、麻醉评估等；（4）办理入院，行术前准备及护理；（5）麻醉、手术及术后护理；（6）出院，包括评估患者出院标准，教育患者及家属术后必要护理知识及注意事项，提供随访安排等；（7）出院后延伸服务，如联系社区医院观察治疗及出院后随访等。国外日间手术运营模式可分为院内日间手术中心、独立日间手术中心、诊所日间手术室，我国主要是院内日间手术中心。其管理模式则有集中管理、分散布局及集中与分散管理并行等3种，各有优缺点。

2.1 患者的纳入标准

日间手术模式具有住院、术后监测时间短、围术期护理相对较少等特殊性，对手术患者一般状况的要求较高。为保障日间手术模式安全、持续的发展，须有严格的患者纳入标准。其主要挑战不仅要满足患者对麻醉改善和疼痛控制的需求，还要确保医疗护理质量。而国内外很少有关于筛选合适的日间手术患者的随机对照试验［9］。美国麻醉协会提出身体一般状况、年龄及体重是评估患者是否适合日间手术的主要因素。刘小南等［10］建议日间手术患者应符合：（1）身体状况按ASA的评估标准为Ⅰ～Ⅱ级，无明显心、肺基础疾病，目前也认为Ⅲ级患者的合并症稳定3月以上，密切监测下可行日间手术；（2）年龄一般应在65岁以下；（3）手术时间不宜超3小时；（4）平诊的择期手术、腔镜手术或检查，且估计术后不发生呼吸道梗阻、大出血、剧烈疼痛等严重并发症。

2.2 术前评估及准备

日间手术术前应严格评估患者病情，充分做好术前准备，最大程度地预防术后并发症的发生，以减少患者生理及心理上的伤害。术前指导对患者护理、缓解患者及护理者的压力都具有显著的积极影响，从而提高治疗的依从性［11］。现行的有效措施有：详细了解患者病史、完善术前检查；严格遵循手术和麻醉适应征；加强患者入院宣教，采取针对性的干预措施减少患者的不良应激反应及焦虑情绪；向患者详细解释麻醉、手术过程使得患者同意接受手术并能完全理解术前和术后的医学指导；告知患者家属日间手术的流程和出院后必须在家护理患者；术前采取必要措施提前预防患者术后可能出现的并发症等。

2.3 住院管理

日间手术模式对医疗质量要求较高，住院期间必须建立规范化的围手术期管理体系，使日间手术医疗管理标准路径化。引入日间手术病种临床路径，制定入院评估及宣教指导、术前准备、术中麻醉用药、监护以及术后的麻醉复苏、术后健康及护理教育、康复计划、出院评估、随访安排等规范化的日间手术工作管理细则。遵循并严格执行临床路径管理流程，建立日间手术规范、科学合理的住院管理制度；利用电子信息系统规范日间手术患者住院医疗、护理病历管理，专设适合日间手术患者的24小时出入院记录、病程、护理记录、麻醉评估及记录、术后康复过程、出院小结及随访记录等；日间手术住院病房还须成立应急小组及制定预案，能正确处理患者在围手术期出现生命体征不稳、严重并发症、术式改变等突发意外，并开通患者直接转入专科病房治疗的绿色通道。

2.4 麻醉、手术及护理

日间手术模式的快速发展能使得患者及早康复出院离不开不断优化的麻醉技术和配合。不仅要求麻醉科参与手术流程的整体规划，还需要更快速、平稳的麻醉技术以及更小的麻醉副作用，如呼吸抑制、恶心、呕吐等。日间手术麻醉主要通过完善的麻醉前准备、合理的麻醉方式及药物、积极的术后恢复管理等平衡麻醉策略避免麻醉风险，保障手术安全。麻醉前准备需要对患者及手术类型仔细评估，排除麻醉禁忌症；还包括麻醉药物和心理干预。麻醉前药物干预是日间手术麻醉必要的组成部分，最常使用非阿片类药物，可有效缓解焦虑、减少疼痛、预防术后呕吐等［12］。麻醉方式及药物的选择取决于手术的类型、患者的一般状况和意愿。另外，新兴的麻醉技术和策略对于促进日间手术发展、保障患者快速康复起着重要作用，如快速通道麻醉、麻醉监护管理、围手术期镇痛等技术的应用［13］。术后麻醉管理集中于避免或减少患者延迟出院的因素，如不佳的镇痛控制、术后呕吐及药物副作用等。研究表明多模式和标准化镇痛方案是可行的麻醉方案，能有效改善术后患者护理效果，减少患者术后疼痛、术后副作用以及需要再入院的严重并发症发生［12，14］。

日间手术模式对术后康复的速度和质量要求更高，且日间手术类型的不断增多也对手术提出了艰难的挑战。因此，必须不断优化及更新日间手术技术及管理，保障日间手术的质量和安全。安全可靠的医疗技术是日间手术模式实现患者24小时内出入院的基础，包括手术技术和麻醉技术。其中手术技术是核心，决定了术后并发症的发生和住院时间。快速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念由丹麦外科医生 Kehlet［15］于 2001年率先提出，指采取具有循证医学证据的一系列围手术处理的优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，促进患者尽快康复。ERAS自提出以来极大地促进了日间手术模式的发展。华西医院日间手术中心于2010年将ERAS引入日间手术领域，已经制定了“华西医院日间手术的ERAS规范”指导开展日间手术具体临床工作，对促进患者恢复有重要作用［16］。ERAS的引入也反映了日间手术技术应由循证医学确定其规范、流程，以在最大程度上实现日间手术模式“优质量、高效率”的目标［5］。科学合理的日间手术管理和运行程序能降低再入院率且不会给社区医院转嫁负担。如湘雅医院日间手术中心通过完善的管理制度与工作流程、合理的日间手术室布局及日间手术各环节的质量控制，有效保障患者安全及降低再入院率，值得借鉴［17］。由于我国日间手术起步较晚，日间手术技术及管理的经验较缺乏，借鉴并提高日间手术技术，不断规范并完善手术管理，包括先进、标准的手术室条件和设备、合格资质的医疗人员、规范化的围手术期及手术室管理，是我国日间手术模式今后发展的重点。

与日间手术模式的手术量大、流程快等特点相适应，优质的护理服务模式不可或缺。日间手术护理不同于传统住院护理，予患者照护时间短，需建立规范、先进的管理制度与模式，以提供高质量、高效率护理。其护理重点是为患者提供术前健康筛查、术前心理干预和教育、出院相关注意事项及质量保证，如电话跟踪随访评估、为出院后患者提供康复信息和辅导等。前移、后延、合作式的日间手术护理服务模式能让患者入院前和入院后都能得到完善的护理服务，并通过医生、麻醉师、护士的协作，提高护理质量［18］；实施医护一体化优质护理服务模式在眼科日间手术中增加了医护与患者的满意度，并减少了护理失误事件和患者意外的发生，改善了医患与护患关系，效果显著，具有借鉴性［19］；实施品管圈活动也对促进日间手术中心护理质量持续改进和提高病人满意度有显著成效［20］；基于ERAS的护理干预贯穿于日间手术患者的整个诊疗过程，可以有效减少患者术后并发症，加快术后康复［21］。因此，完善的护理管理和规范对保障日间手术模式的安全发展的作用不容忽视。亟待探索并完善符合我国医疗环境的护理管理模式，切实提高日间手术医疗服务质量。

2.5 结账与出院

国外日间手术模式的支付方式主要有3种：按疾病诊断相关分组、按单病种和按项目付费。我国也主要分3种：一是将日间手术视为门诊手术，在门诊按项目收费。二是将日间手术视为住院手术，但在门诊的检查按门诊项目收费，仅将手术当天费用列入住院支付。三是将门诊检查一并打包列入住院费用。目前在我国按门诊项目付费是主要支付方式，但门诊医保报销比例低于住院，这种医保政策降低了患者的积极性，也势必会制约日间手术模式的发展。按病种打包付费是日间手术支付方式未来发展的方向，为实现全程医疗服务费用结算一体化，还应将患者住院费用和转诊的社区医院费用一并打包，制定和社区医院费用分摊结算的细则［22］。华西医院率先协调医保部门将门诊检查费用一并打包纳入当日手术费用进行报销支付，其他各地医院也在积极进行将日间手术按病种打包支付的有益探索［23］。

日间手术患者强调24小时内出院，但Bryson等［24］对大于65岁日间手术患者的前瞻性研究表明术后7小时一般功能评分仍低于正常，而术后30天才基本恢复正常水平。这客观要求制定并严格执行日间手术出院标准，避免术后严重并发症的发生。可参考Aldrete与Marshall Chung评分法，还可参照Korttila标准［25］：（1）患者生命体征平稳至少1小时；（2）患者必须能够辨认人物、时间和地点，能穿衣、避让和自主行走；（3）患者无恶心、呕吐、剧烈疼痛或出血；（4）患者须由麻醉和手术医生共同签字同意出院，并被告知出院注意事项及应急联系方式；（5）患者必须由有负责能力的成人护送并在家中护理。判断患者是否符合出院标准，选择最佳的出院时机，降低出院后并发症发生率和再入院率，实现安全出院，是近年来日间手术的重点和难点。国外制定的评估量表能帮助医护人员判断在恢复阶段的患者能否安全出院，但是数字化的量表仅是出院评估的一部分，对临床病情变化判读依旧是保障患者安全一大挑战。而我国目前尚缺乏具有较高信效度的出院评估量表，探索符合我国日间手术的出院标准对保障患者安全、加快患者出院有很重要意义。另外，若患者出院评估不能达到出院标准，应转入专科病房或联系社区医院安排住院继续康复治疗。

2.6 出院后延伸服务

日间手术患者住院时间短的这一特性使得患者离院时仍未能达到完全康复标准，因此出院后应继续进行康复护理及有计划的随访，以确保患者严格遵循医嘱、得到良好的康复护理，并能及时处理并发症。以政府为主导，与初级医疗机构、康复宾馆、居家照护、家庭访视等机构合作是欧美等国家的日间手术患者出院后持续护理及康复的主要模式。例如，美国的日间手术中心在周边拥有社区医院、护理及访视机构、康复宾馆等配套的院外支持系统，政府并对这些院外支持机构的设置制定了明确的要求，使之可以有效帮助完成术后患者的支持治疗及康复护理［26］。我国应借鉴国外的先进经验并结合国情，构建医院与社区医疗协作网。采用社区医院延续护理，可提高日间手术患者对护理服务的满意度，改善患者生活质量，促进其术后恢复［27］。但我国日间手术目前较缺乏衔接的社区医疗服务，可根据医院实际情况，建立日间手术患者信息档案式及与家属互动式健康教育模式，弥补日间手术社区医疗延伸服务不足，满足患者的需求；医院开展24小时门诊，患者出院后一旦遇到特殊问题，随时到医院就诊；设立日间手术专线及绿色通道，若患者若发生特殊情况，可拨打专线咨询或通过绿色通道直接入院治疗。

对于出院后随访，国外除了电话随访和上门家庭照顾，私人执业护士的探访及健康护理网络也可以提供额外的安全保障。而电话随访以其简便、易行、成本低廉的优势成为我国对日间手术患者随访的首选方式。随着移动网络的发展，可利用移动医疗，患者在家中通过移动医疗软件严格按照日期进行术后随访问卷填写，完成后上传到医院终端，医护人员通过分析问卷结果能对患者术后恢复情况有整体的评估，并能及时予患者反馈。Armstrong等［28］对实施乳房重建日间手术患者的随访进行随机临床试验，结果表明通过电话和移动软件随访追踪既不影响并发症的发生率，也不影响患者的满意度，而是明显改善了患者的便利评分。

3 总结和展望

我国的日间诊疗模式开展成效初显，如降低住院费用、缩短住院时间、提高患者满意度、减少切口感染等，有效优化了医疗资源的利用［29］。实践证明按临床路径进行规范化管理，融入加速康复外科理念的日间手术模式是一种安全、有效的手术模式。我国应大力推行日间手术，医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，可选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中小型择期手术，逐步推行日间手术［30］。但目前也存在一系列的问题，如缺乏国家层面统一的日间手术的概念和标准、实施流程与管理不规范、医保结账问题、缺乏与日间手术衔接的社区医疗等；另外，日间手术的发展也会带来风险，如更多的疼痛、比患者预期更长的恢复时间、计划外的后续住院及日间手术过度开展等。为了我国日间手术模式安全、持续地发展并推广，亟待借鉴国外先进管理经验，探索并完善符合国情及医院自身条件的日间手术诊疗护理和康复体系、流程规范与管理模式；配套的制度改革势在必行，需建立国家级的日间手术制度，在国家层面进行统一地监督、管理；还要完善日间手术模式的医保支付、社区医疗延伸服务等相关配套政策与支持机构，充分调动医院和患者的积极性，逐步在国内普及日间手术模式。

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