辨证推拿治疗腰椎间盘突出症的研究进展

黄定权，李树标

(广西防城港市中医医院，广西 防城港 538021)

腰椎间盘突出症(LDH)是现代医学病名，它是因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一[1]。LDH好发于腰4—5、腰5—骶1，临床表现为腰痛及下肢放射性疼痛，甚者疼痛难忍，行走困难等。该病归属于中医“腰痛”“腰腿痛”“痹证”等范畴，约80%的患者可经非手术治疗达到缓解或痊愈，包括手法推拿按摩、正骨整脊，中药内服外用、针灸、牵引、练功等。推拿手法治疗LDH在临床应用广泛，并得到深入的发展。现将近十年来运用辨证推拿治疗LDH的研究进展综述如下。

1 理论研究

经络诊察在LDH的临床经络辨证中占有非常重要的地位。楚少增[2]阐述腰椎间盘突出症在《内经》中经络诊察主要方法有问、审、切、循、按、扪等，至今仍广泛应用于临床。通过运用《内经》问、审、切、循、按、扪等方法经络诊察，为诊断和治疗提供了详尽的临床资料，然后给予经络辨证制定周全的治疗方案，根据LDH的寒热虚实实施不同的手法有着非常好的临床疗效。杨英昕等[3]从胆经论治LDH，足少阳胆经在中医学范畴中包括经脉本身、药物归经与《伤寒论》中少阳证3个方面。腰足少阳胆经包括的3方面内涵与LDH关系：①足少阳胆经循行与LDH病变部位的重叠性，查体可发现足少阳循行路径上环跳、风市、阳陵泉、光明、悬钟等有敏感的压痛点,这也是诊断LDH的重要体征之一；②胆经腧穴及归胆经药物治疗LDH的有效性；③从《伤寒论》少阳证论治LDH的合理性。从胆论治非以一概全,但确可涵盖LDH临床症状体征,若临证提纲挈领抓住少阳枢机这一关键点,或是中医非手术治疗取得疗效的新切入点。祝盼盼等[4]从肝肾论治LDH，LDH病位在脊柱，隶属于肝肾，表现为肝肾亏虚为本、湿热为标。足少阴肾经循腰，肾之府为腰，肾藏精，故从肾论治；腰及下肢隶属于足厥阴肝经的循行范围，肝主筋，韧带属筋，肝藏血，亦从肝论治；而肾水涵肝木，肾乃肝之母，且肾藏精，肝藏血，精血同源互化，肝肾同源，故肝肾同治。肝肾亏虚为本，寒湿热瘀为标，治当重在补肝肾，清湿热，通经络。何育风等[5]在“松则通、顺则通、动则通、正则通(即四通)”理论的指导下，注重整体观念和辨证施治，贯彻“筋骨并重，调脊整曲，辨证施治”等临床思维模式总结，对于临床诊断和疗效有很好的指导作用。余庆阳等[6]根据LDH的临床表现，结合现代LDH的病因病理学、临床理学检查和影像检查，引入中医八纲辨证，脏腑气血、经络辨证和骨伤科特有的“骨错缝、筋出槽”理论，进行临床辨证，提出辨“责任经络”“责任穴位”的见解，并总结出临床利用脊柱影像学进行“骨错缝、筋出槽”的辨识经验。在此基础上，提出采用八纲、经络、“骨错缝，筋出槽”理论指导中医手法治疗LDH。朱跃平[7]从六经辨治LDH取得较好疗效。颈腰两处症状就是太阳证，解表散寒止痛即可。少阳为半表半里亦和解，且多与太阳证合见。伤寒郁而化热，或误治伤津转属阳明。阳明太阴证脾胃伤则水谷精微不能充营养机体，致正气不足，百病丛生。脾病不治则下流乘肾。而本证的根本是肾虚，故需防脾胃发展至少阴证。少阴证治病求源，肾源于肺，肾与大肠之间对冲相生，庚金生肾水，故取合谷、经渠为治源之义。厥阴证多为素体阳虚或治不得法，或寒邪直中所致。

2 经络辨证推拿治疗

粟胜勇等[8]报道在常规推拿基础上加经络辨证推拿治疗LDH与常规推拿治疗相比具有更好的临床疗效。姜兴鹏等[9]采用随机对照试验(RCT)的研究方法治疗LDH，治疗组采用经络三通整体康复法，对照组采用理疗方法，结果2个疗程后治疗组总有效率、治愈率均显著优于对照组，认为经络三通整体康复法治疗LDH疗效显著。郭禄斌[10]根据LDH的发病原因、时令、症状、病程等，以中医四诊、八纲辨证将该症分为三型(内伤型、外伤型、内外伤兼证型)，标本兼顾、分经选穴施术，经穴整体按摩治疗LDH 100例，结果治愈95例，好转3例，未愈2例，总有效率98%，认为经穴整体按摩方法治疗LDH具有较好的临床疗效。

3 辨证施治

赵晓龙[11]采用手法推拿(循经滚推法、穴位点压法、脊柱斜扳法、屈膝屈髋法)和中药辨证(选用腰椎正骨贴外贴和身痛逐瘀汤加减)治疗LDH，收效良好，总有效率97%。李兵等[12]分期分型辨证加减手法治LDH 111例，治疗结束后改善率优72例，良37例，可2例，差0例，效果良好。林伟锋等[13]对256例不同证型LDH患者进行推拿治疗，结果治疗血瘀证的有效率为100%，寒湿证的有效率为95.2%，湿热证的有效率为66.1%，肝肾亏虚证的有效率为62.6%，认为手法治疗不同证型LDH效果不尽相同，“按则热气至，热气至则痛止”，对血瘀证和寒湿证疗效明显。王雷[14]通过胸椎、腰椎、骶椎零角度整脊技术辨证治疗LDH 570例，结果L4—5突出总有效率为99%，L5—S1突出总有效率为98%，L4—5+L5—S1突出总有效率为98%，L4—5合并椎管狭窄总有效率为96%，L5—S1合并椎管狭窄总有效率为96%。认为零角度整脊技术是保守治疗LDH的有效方法之一。吕卫东[15]对814例LDH患者急性期予常规抗炎等治疗，慢性期按中医辨证分型应用中药汤剂，并辅用牵引、针灸、正骨推拿等方法，结果治愈618例，显效117例，好转69例，无效10例，总有效率为98.8%。认为LDH可以通过中医辨证分型综合治疗取得可靠满意的疗效。

4 辨证分期论治

刘放等[16]将120例LDH患者随机分为2组各30例。常规对照组采用药物治疗，辨证分期组在常规药物治疗基础上采用辨证分期推拿治疗，结果辨证分期组JOA评分改善程度明显优于常规对照组，辨证分期治疗组治愈率、显效率以及总有效率均显著优于常规对照组，认为采用辨证分期推拿治疗可显著提高临床疗效。刘胜[17]将急性期LDH患者随机分成2组，对照组采用传统推拿手法，治疗组采用以LDH“辨证分期”法，结果治疗组腰椎活动度与对照组相比具有显著性差异，且治疗组临床疗效总有效率亦明显优于对照组，说明辨证分期疗法治疗急性期LDH可明显提高临床疗效。宫玺等[18]将LDH恢复期患者150例随机分为2组，试验组采用中医辨证分期疗法即以推拿手法治疗为主结合中药熏蒸湿敷，对照组采用口服西药萘丁美酮片治疗，同时配合腰部牵引佩戴腰围。各组均治疗30 d，结果试验组治疗后和随访时总有效率分别为97.3%，95.9%；对照组分别为73.1%，69.2%；表明中医辨证分期疗法具有较好的临床疗效，可以作为治疗LDH恢复期的优选方案。

5 专家经验总结及其他

韦贵康教授对LDH的病因病机、诊断、治疗、预防和调理进行了系统的研究，在治疗上融合中、西医,既突出了中医的特色,又与现代医学相结合,以中医手法治疗为主,同时辅以中药内治法,在临床上得到突出疗效[19]。王金贵教授在多年治疗LDH的临床经验基础上，提出了“通脉松筋易骨”法结合“辨证分期疗法”治疗LDH的思路[20]。其充分提炼出能显著区别于其他各期、有代表性的关键症状作为急性期(散瘀期)、缓解期(通络期)和恢复期(整复期)各期的辨证要点，将复杂的LDH的临床变化转化为辨证要点，通过抓住关键的症状表现，以判定该病处于何种病理变化期，从而迅速、准确地选用有针对性的中医治疗手段。同时，形成以推拿手法为主导、有机结合中药湿敷、牵引、导引操等多种中医治疗手段治疗LDH的综合疗法。且LDH属于中医伤科中“筋出槽，骨错缝”的范畴，由于劳损伤筋，机关不利以致经脉瘀阻，筋肉痉挛，气血凝滞，不通则痛，故王金贵教授充分研究并结合多年临床经验，建立“通脉松筋易骨”理论。齐雨等[21]探讨了陈式太极拳的劲法在推拿治疗LDH中的辨证应用，认为推拿手法是用手或肢体其他部分按照各种特定的技巧动作在体表操作的方法，基本要求是持久、有力、均匀、柔和、渗透，是推拿治病的主要手段,其熟练程度和手法选择对治疗效果有直接影响。中医学认为,“劳则耗气”,且人的体力是有限的，所以推拿医生要懂得如何用力和手法技巧。另外，方俊华等[22]分析了腰椎间盘突出症CT影像指标与中医证型关系分析，陈勇等[23]探讨了LDH的远红外热像图观察辨证及推拿手法效应，高礼民[24]探讨了LDH中医辨证分型与CT诊断关系，均表明中医辨证分型与CT诊断等方面可以为LDH患者的临床诊断和辨证推拿治疗提供参考。

6 问题与展望

推拿治疗LDH疗效可靠，患者容易接受，并发症少，被誉为“纯绿色疗法”。近年来逐渐重视辨证推拿治疗且得到了长足的进展。但目前仍存在一些问题：①生物力学理论的应用。周信文等[25]认为生物力学理论上目前对改变突出的椎间盘与神经根位置关系的判断，多数是在手法治疗后根据症状和体征的改善情况而做出的推测，如何运用整体观念，在手法生物力学理论指导下进行辨证推拿，并进行精密仪器的测定与影像学检测，得出科学的数据，临床上没有比较合适的方法。②病理模型与人体性状的差别。目前的实验研究都是在病理模型，在模型上模拟的手法效应、力学实验结果与实际治疗状况仍有较大出入，仅能作可能的理论探讨。③手法名称不统一，在实际操作时难以一致，不利于交流。相信在广大学者的共同努力下，通过大量规范化的临床研究及影像学观察，运用循证医学的观点和生物力学理论，总结出因时因地因人且具可重复性的标准化的辨证推拿治疗规范。

在治疗LDH时辨证推拿手法治疗效果明显优于普通手法治疗或针灸治疗腰椎间盘突出症。究其原因，是辨证推拿手法治疗LDH的作用机制是通过多方面，既受外在生物力学因素影响，又受机体本身的调节功能的影响，从而达到治疗效果。从辨证推拿手法对LDH的治疗现状、机制分析等方面可以看出,辨证推拿手法对本病的治疗集中表现在手法对髓核的生物力学作用上,即改善突出髓核组织对神经根的压迫状况,改善局部软组织的痉挛和缓解和消除水肿。在这方面,多数结论是基于辨证推拿手法治疗后临床症状、体征的改善情况而作出的分析,但是CT、MRI等影像学检查缺乏相应的客观证据和判断标准,可能是因为此类影像学表现不能反映微细解剖位置的变化,而如何才能精确地对它进行观察,临床上还缺乏有力的方法支持。虽然运用正骨手法治疗LDH的生物力学研究已取得了不少成果,并且大部分研究成果来自临床疗效的观察和经验的总结。而实验研究一般使用的病理模型与活体的病理、生理性状存在很大的差别,在模型上模拟的手法效应并不能真正体现临床治疗效果和操作的可重复性,所以一些力学实验结果与实际治疗状况有较大出入,仅仅作为应用手法作用机制的理论探讨，并不能作为理论依据。所以,如何在活体上建立相应的研究模型便成为当务之急。并且如何运用循证医学建立起适合不同群体、不同年龄、不同症状的辨证推拿手法治疗标准和规范也是我们将要为之奋斗的目标。