浅析《女科撮要》保胎辨治特点

龚 兰许小凤

（1.南京中医药大学，江苏南京210023； 2.南京中医药大学苏州附属医院，江苏苏州215009）

薛己（约1487—1559），字新甫，号立斋，明代著名医学家，吴郡（今江苏省苏州市）人。薛己自幼便继承家训，跟从其父学医，精心研究医术，名著一时，能够兼通内、外、妇、儿、骨伤各科，在学术上能旁通诸家，博学多才，他曾先后担任太医院院士、御医、南京太医院院判和南京太医院院使等职务。《女科撮要》[1]是薛己主要的妇科著作之一，为研究明代及明代以前妇科临床疾病诊治的重要古籍。《女科撮要》全书分2卷，共30论，收录验案183则。上卷主要论述经、带和妇人乳痈、热入血室、阴疮等疾病的证候、诊治和方药，下卷主要论述保胎、小产及各种产后疾病的证候、诊治和方药。《女科撮要》精辟地阐述了经、带、胎、产诸疾和妇科杂病的证治，是薛己丰富的妇科临床经验的总结和荟萃[2]。现将《女科撮要》的临床保胎辨治特点进行整理、归纳、分析、总结，以期指导临床实践。

1 重视温补脾肾

薛己在深入钻研前人经验及学术思想的基础上，结合个人的潜心研究和临证心得，自立一家之说，保胎重视先、后二天辨证论治思想，临床治疗用药提倡温补，为温补学派的产生、形成奠定了基础，起到了十分重要的促进作用。

薛己对脾胃的理论认识来源于《内经》，并受李东垣《脾胃论》学术思想的影响。他认为“胃为五脏本源，人身之根蒂”，人以脾胃为根本，而脾胃为气血之本，可容纳腐熟五谷，吸收精华化为津液，内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛筋肉。故薛己在胎漏、胎动不安的临证治疗上主张用培土补中、甘温益中法，且在《女科撮要》保胎篇的诸多验案中使用李东垣的补中益气汤，他认为只要辨证正确，凡是这类妇科疾病都可以运用该方进行治疗。薛己将补中益气汤用于治疗胎漏、胎动不安，不仅拓展了该方的临床运用范围，而且深入发展了东垣的脾胃学说，给后世极大的启发。在临证中，薛己强调脾胃的重要性，形成了温补脾胃的治疗特色。《女科撮要》上卷记载：“经曰：饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。故心脾平和，则经候如常。”[3]李东垣“脾胃为气血之本”的学术观点对薛己影响颇深，薛己认为生血应以调适机体脾胃之阳气为先。他在《女科撮要》中详尽论述了调治妇科病的方药：“盖血生于脾土，故云脾统。凡血病当用苦甘之剂，以助其阳气而生阴血。”临床上，但凡血虚之证，大多因脾气虚弱，生化乏源，故薛己多用补中益气汤、六君子汤等方益气补血以调治妇科疾病。同时，《女科撮要·保胎》中还记载了薛己调治妊娠病重视脾胃的典型案例：“一妊娠气喘痰甚，诸药不应，问治于余。询之，云素有带下，始于目下浮两月余，其面亦然。此气虚有痰饮也，用六味丸料，数剂而愈。”

在临床治疗过程中，薛己不仅重视脾胃的温补作用，也重视肾命的温煦作用。对于腰膝酸软、湿浊带下等证，他多用八味丸温补肾火“以消阴翳”。《女科撮要》中记载：“一妇人发热口干，月经不调，两腿无力，服祛风渗湿之剂，腿痛体倦，二膝浮肿，经事不通。余作肝脾肾三经血虚火燥症，名鹤膝风，用六味、八味二丸，兼服两月……前症若脾肾虚寒，腿足软痛，或足膝枯细，用八味丸”；“一妇人年五十，内热晡热，经水两三月一来，此血虚而有热……若兼有痰作渴，或小便不调，或头晕白带，宜用肾气丸”。他强调治病求本，务滋化源，“治病必求其本”就是依据脏腑之间的生克关系，进行辨证施治。他在《女科撮要》中记载了验案：“一产妇泻痢年余，形体骨立，内热晡热，自汗盗汗，口舌糜烂，日吐痰三碗许，脉洪大，重按全无，此命门火衰，脾土虚寒而假热，然痰者乃脾虚不能统摄归原也，用八味丸补火以生土。”薛己承继了张元素、李东垣的脾胃理论，又秉承了王冰、钱乙的肾命学说，逐渐形成了脾胃和肾命并重的医学理论体系，在临床证治上能将补脾与益肾有机结合起来，并运用阴阳、五行生克、气血及藏象等理论进行综合性治疗，兼调五脏六腑。他认为调治脾肾是治疗胎漏、胎动不安的关键，充分体现了其注重辨证，重视脾肾的学术思想。

2 提倡朝夕分补

《素问·生气通天论》中记载：“故阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，此反三时，形乃困薄。”薛己根据文中关于阳气消长的论述，深刻认识到人身的阳气在清晨的时候开始活跃；中午时阳气达到最旺盛的阶段；太阳偏西时阳气逐渐虚少，汗孔开始闭合；晚上阳气收敛，拒守于内。人体的阳气消长变化与自然界阳气的昼夜晨昏变化相一致。故在治疗上，薛己也按照该规律采用朝夕补益方法，即朝养阴暮补阳，或朝温阳暮滋阴，或朝暮阴阳兼补，使阴阳相互依存，互根互用，最终达到阴平阳秘的自然平衡状态[4]。

在临床上，薛己多用六味地黄丸治疗肾水亏虚，联合应用补中益气汤以培土生金，化金生水。阴虚者：朝用四物汤加参、术，夕用加减肾气丸；阳虚者：朝用六君子汤，夕用加减肾气丸；气阴两虚者：朝服补中益气汤、十全大补汤，夕服六味丸、八味丸、四神丸；气血俱虚者：朝服补中益气汤，夕服六君子汤加当归气血双补。《女科撮要·保胎》中记载了典型案例：“一妇人每怒发热胁胀，小便淋涩，每月经行，旬余未已。受胎三月，因怒前症复作，朝用加味逍遥散，夕用安胎饮，各二剂而安。五月又怒复作，下血如经行，四日未止，仍用前药而愈”；“一妊娠每至五月，肢体倦怠，饮食无味，先两足肿，渐至遍身，后及头面。此是脾肺气虚，朝用补中益气，夕用六君子加苏梗而愈。凡治妊娠，毋泥其月数，但见某经症，便用某药为善”。这种分朝夕时段服用中药的方法，安排相当合理，充分体现了薛己理论渊源的精深和临证经验的精熟。

3 注重临证加减

薛己在临床保胎中，最显著的特色是引入辨证论治这一基本治疗原则，同时重视临证加减，将其与中医理、法、方、药体系密切结合在一起。他在《女科撮要·保胎》中详细论述了有关妊娠病的病因、病机及方药：“妊娠，若元气不实，发热倦怠，或胎动不安，用当归散，因气恼加枳壳，胸膈痞闷再加苏梗，或作痛加柴胡。若饮食不甘或欲呕吐，用六君加紫苏、枳壳。若恶阻呕逆，头晕体倦，用参橘散；未应，用六君子汤。若恶阻呕吐，不食烦闷，亦用参橘散之类。若顿仆胎动，腹痛下血，用胶艾汤；未应，用八珍加胶、艾。若顿仆毒药，腰痛短气，用阿胶散；未应，煎送知母丸。若顿仆胎伤，下血腹痛，用佛手散；未应，用八珍送知母丸……若下血不止，名胎漏，血虚用二黄散，血去多，用八珍汤；未应，用补中益气汤。若因事而动下血，用枳壳汤加生熟地黄；未应，或作痛，更加当归；血不止，八珍加胶艾。若不时作痛，若小腹重坠，名胎痛，用地黄当归汤；未应，加参、术、陈皮；或因脾气虚，用四君加归、地；中气虚，用补中益气汤……或胎作胀，或腹作痛，此是脾胃气虚而不能承载，用安胎饮加升麻、白术；不应，用补中益气汤。或脐腹作胀，或小便淋闭，此是脾胃气虚，胎压尿泡，四物加二陈、参、术，空心服后探吐，药出气定，又服又吐，数次必定。或因劳役所伤，或食煎炒，小便带血，此是血得热而流于脬中，宜清膀胱，用逍遥散。或遗尿不禁，或为频数，此是肝火血热，用加味逍遥散。”由此可见，薛己临床辨证独具特色，直求其本。《女科撮要·保胎》中记载：“一妊娠三月，其经月来三五次，但不多，饮食、精神如故。此血盛有余，儿大能饮，自不来矣，果然。”“一妊娠六月，体倦食少，劳役见血，用六君加当归、熟地、升麻、柴胡而愈。”“一妊娠每三四月，胎便作痛，余用当归地黄汤治之，不日而愈。”“一妊娠吞酸恶心，欲作呕吐，此饮食停滞，用六君加曲、柏、炒黑子芩、枳壳、香附，治之而愈。”凡此种种案例，皆可说明薛己在临证思维上独具慧眼，注重随证加减，对临床保胎有独特见解，对医学的造诣颇深。

4 重视情志因素

《景岳全书·血证》曰：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已。”气与血都是由人身之精华所化，而妇人一生经、带、胎、产的生理活动，均以血为本。情志因素与妇科疾病的发生具有十分紧密的关系，情志失常可引起气血紊乱，以致机体阴阳平衡失调、脏腑功能失常而导致疾病的发生。故薛己注重情志因素在保胎中的重要作用，尤其强调暴怒、忧郁及恐惧等异常情志活动对孕妇身心健康的影响。他认为情志因素致病主要与肝藏血、脾统血、肾藏精的功能失调有关，若素性抑郁、情志不遂或恼怒伤肝，肝气失于调达而横逆上犯，则肝气郁结，冲任失调而导致胎漏、胎动不安；忧思伤脾，而脾又为统血之脏，脾气耗损而血溢脉外，可致气不摄血，冲任不固而导致胎漏、胎动不安；思虑伤脾，运化失职，水湿内停，可致水肿；若恐惧过度伤肾，肾失闭藏，则冲任不固，可致胎漏、胎动不安；肾气受损，精血不足，胎失所养，可致胎萎不长。

《女科撮要·保胎》中有案例记载：“一妊娠饮食后恼怒，寒热呕吐，头痛恶寒，胸腹胀痛，大便不实而色青，小便频数而有血。余曰：当清肝健脾为主。不信，乃主安胎止血，益甚。问余曰：何也？余曰：大便不实而色青，此是饮食既伤脾土而兼木侮；小便频数而有血，此是肝火血流于胞而兼挺痿也。用六君子加枳壳、紫苏、山栀二剂，脾胃顿醒，又用加味逍遥加紫苏、枳壳二剂，小便顿清，更节饮食，调理而安。”他指出：“治法虽云胎前清气，产后补血，不可专执。若脾胃不实，气血不充，宜预调补，不然临产必有患难。”另有典型病案：“一妊娠三月，饮食后因怒患疟，连吐三次，用藿香正气散二剂，随用安胎饮，一剂而愈。后因怒，痰甚狂言，发热胸胀，手按少得，此肝脾气滞，用加味逍遥散加川芎，二剂顿退，四剂则安。”“一妊娠因怒吐血块，四日不止，两胁胀痛，小便淋涩，此怒而血蓄于上部，火炎而随出也；胁胀腹痛，小便淋涩，肝经本病也。用小柴胡合四物，四剂而止，却用六君子、安胎饮，调理而安。”这类病案反映了薛己认识到情志调治的重要性，他在临床上诊治胎漏、胎动不安等妊娠病患者时，以药物治疗为主，同时辅以细致的情志疏导，体现了薛己妇科论治重视情志调摄的临床特点。

5 结语

本文对薛己《女科撮要》中有关保胎的论述进行了归纳、总结、凝炼，其他诸多妇产科病证尚未涉及。此举不过抛砖引玉，旨在启发同仁深入研究吴医古籍，探讨吴门医派的学术思想及临证特点，更好地指导临床实践，传承、发扬、光大吴门医派。