接触下颌神经管的阻生第三磨牙拔除术新进展

肖芳，汪千霞，戴群 审校

(1.南昌大学附属口腔医院颌面外科，南昌 330006；2.江西省口腔生物医学重点实验室，南昌 330006)

由于生活方式及生活质量的改变，遗传及环境的变化，咀嚼器官也在慢慢地发生退化，例如牙量骨量不调，牙列出现拥挤，牙齿萌出异常等。下颌第三磨牙常因萌出方向不正，或萌出位置空间不足而阻生，因为它是最晚萌出的牙齿，并且还位于牙列的最后端。根据资料显示，下颌第三磨牙阻生（IMTMs）率高达59%-79%，因为IMTMs经常会导致冠周炎、牙髓病变、邻牙的龋坏、加重牙列拥挤等问题，建议尽早拔除。因为下颌第三磨牙位于牙列的最后端，且牙根距离下颌神经管较近，其毗邻关系较为复杂，在拔除时常常导致较大的创伤，容易引起各种并发症。在此手术的严重并发症当中，下牙槽神经受到损伤是比较常见的。根据数据显示，采用常规方法对近下颌神经管（inferior alveolar nerve canal，IANC） 的 IMTMs直接一次拔除，下牙槽神经(inferior alveolar nerve，IAN)损伤率普遍在13%-25%之间[1-3]。IAN一旦遭受损伤，患侧口角及下唇感觉功能就会遭受不同程度的影响，甚至造成功能缺失。在损伤后，患者早期可能会出现麻木疼痛、蚁走感等感觉；痛觉过敏也会伴随着整个的恢复过程，即轻轻地触碰皮肤或黏膜就会感觉到类似烧灼样异常感觉或疼痛。这样不仅给患者的生活带来巨大影响，也给患者在精神上造成一定的的痛苦。因此，我们临床工作者在临床手术中应尽量减少对下牙槽神经的损伤，减轻患者痛苦。

在阻生第三磨牙拔除术中，很多因素都可能会对下牙槽神经造成一定的损伤，但我们可以从主客观因素两个方面来简要分析[4]。客观因素主要有智齿的阻生类型、阻生的深浅程度、下颌管与根尖的位置关系以及患者的种族、年龄、性别、体型等等。在众多的客观因素中，患者的年龄、牙齿的阻生深浅程度、下颌管与根尖的位置关系，这三个是较为重要的。主观因素主要有暴力分牙、牙挺使用不正确、切割时使用手机操作失误、血肿形成、根尖炎症扩散弥漫、取根时盲目操作、根骨粘连、神经与牙根接触紧密以及盲目搔刮牙槽窝等。

目前，国内外拔牙的方法有很多，但是能够有效避免IAN损伤的拔牙方法主要有以下四种：⑴预防性冠周去骨术；⑵截冠法；⑶部分牙冠切除术；⑷正畸辅助牵引法。这些方法的原理及其目的都是将复杂牙拔除术转变为比较简单的拔牙术，以此来减少各种并发症的发生，尤其是减少对下牙槽神经的损伤，减轻患者的痛苦并为临床提高指导。

1 预防性冠周去骨术

该手术是指通过观察牙齿在萌出时受到的骨或邻牙对其的阻力，通过及时对部分骨阻力的去除，来对牙齿的萌出方向进行调整。研究发现，在1-2个月内牙根可以向咬合方向发生移位，移动距离可达3mm，从而达到牙根与下颌神经管分离的目的。但是该方法对神经的损伤是不能完全避免的[6]。Tolstunov等报道了17例接触下颌神经管的垂直或近中阻生的第三磨牙通过预防性冠周去骨，待牙根向咬合方向位移2-3mm后再拔除，但仍有2例在临床表现中出现了短暂的下牙槽神经受损症状。此方法需要对牙齿萌出过程密切关注，缺点是比较费时费力，增加医生及患者的工作量，优点则是对患者的创伤小损伤小。

2 截冠法

截冠法指去除牙冠保留牙根的拔牙方法，具体操作要点为：去除所有的牙釉质，使保留下来的牙根位于下颌牙槽嵴顶以下至少3mm。研究发现，该方法虽然可以大大减少对IAN损伤[1，8]，但是该方法失败率较高，可达38%。并且Martin[2]在临床试验中也发现截冠术的术后感染发生率明显高于常规拔牙。如果截冠失败，则需要在术中即刻拔除牙根，这样就增加了IAN损伤的风险。同样Vinod等[9]对94例截冠术病例长期的跟踪发现，长期保留的牙根术后可能会遭受感染，甚至也会引发干槽症等并发症出现。

虽然截冠术可以大幅度降低下牙槽神经受损伤的风险，但是该技术要求较高，如果存在牙釉质残存，术后伤口将难以愈合[10]。保留的活髓牙根会向远离下牙槽神经管的方向移动[11-13]。但是在截冠术中或者术后牙根都有被拔除的可能。截冠术中需将牙根和牙冠分裂开，操作过程中若力量过大，可能会导致牙根发生位移，则截冠术失败，此时需同时拔除剩余的牙根；同样截冠术后，保留剩余的牙根如果术后发生感染或断根断面暴露于口腔，则也需拔除[14-17]。总体来说，对于该方法适应症的选择，就目前来说，此方法的研究还不够完善，还需要大量的样本数据及长期临床观察研究的支持。且此方法的临床操作也有一定的难度，对医生的临床操作技术也有一定的要求。

3 部分牙冠切除术

部分牙冠切除术[6]是指通过对牙冠近中部分的去除解剖，来给剩余的牙体组织创造足够的空间间隙，从而使其能够自发性向近中移动，远离IANC，再来拔除剩余残留牙根的一种方法。与截冠术操作相比较，患者更能接受部分牙冠切除术，因为该方法操作较为简单不需对牙根进行长期的保留，但是该方法的缺点是等待拔牙的时间较长。在Landi[18]的报导中，有10例牙根与下颌神经管关系接触的阻生的下颌第三磨牙的病例，且患者的年龄在18-43岁之间，患者的下牙槽神经管均遭到牙根不同程度的压迫，通过部分牙冠切除术都已成功拔除。众多临床病例显示：在近中解剖牙冠被去除的半年后，剩余牙体均发生自发性近中移动，远离下牙槽神经管；此时拔除剩余残留牙体，不仅仅手术的创伤较小，也降低了下牙槽神经损伤及其它并发症发生的几率。此方法比较简单操作，就目前的临床观察来说，也是简单有效的，对患者也不会造成其他不好的影响或者增加其他并发症的几率，对患者的造成的痛苦也小。但是此方法也有明显的缺点，就是患者需要两至三次才能完全拔除该牙，增加了拔牙周期。

4 正畸辅助牵引法

正畸辅助牵引法是指正畸的方法合向牵引阻生的下颌第三磨牙，使第三磨牙的牙根远离下牙槽神经管后再拔除的方法。辅助牵引拔牙方法不仅可以保护下牙槽神经还可以起到预防下颌骨骨折的作用[19]。对于那些牙下槽神经管遭受牙根压迫、下颌骨削骨术后及下颌骨狭窄的、缺失第二磨牙远中牙槽骨的患者来说，该方法还是有很大的优势的；正畸辅助牵引后再拔除患牙时难度将会大大降低，因为牵引后的牙齿呈半脱位状态，并且此时拔牙有创伤小，不用去骨、劈牙、锤击等优点，可减小患者的恐惧感，有利于患者拔牙后创面的愈合。目前辅助牵引有五种方法，分别为直接牵引法、去除阻力牵引法、水平后推牵引法、截冠牵引法。可根据患者牙齿不同的阻生程度来选择与之相对应的牵引方法。Ma等[20]通过研究应用正畸牵引法牵引接触下颌神经管的阻生第三磨牙后出现了4例阻生第三磨牙发生I°松动的，另外4例出现II°松动，此时再拔除阻生第三磨牙，拔牙所需时间基本为3-7min，平均的拔牙时间大约为5min。Yasutaka等[21]报道采用两步法水平牵引20例牙根压迫下颌神经管的阻生第三磨牙，牵引周期为3周左右。Arthur等[22]用种植支抗钉牵引1例垂直阻生第三磨牙，牵引3周使牙根离开下颌神经管。随着医疗技术的不断发展，目前的牵引方法在之前的基础上有了很大的改进。通过微种植钉的发展应用，目前外科医生已经可以独立进行牵引的设计且不需要正畸医生来协助，现在牵引的用时也较短，且牵引装置相对简单，大大减小了患者的不适感。但是此方法的缺点也是显而易见的，那就是此方法费用及成本相对较高，对患者来说并不是最经济实惠的选择。

笔者相信，随着科学技术的不断进步和医疗手段的不断丰富，会给接触下颌神经管的阻生第三磨牙的拔除不断带来新的突破，拔牙方法也将会越来越简单方便，术后引起感染或其他并发症的风险也会越来越低，手术的方法也会越来越精进，相信未来的某一天，一定能给患者带来更好的拔牙体验，一定能做到拔牙“零”风险。