重症监护室患者康复评估工具的研究进展

杨富，方芳，陈兰，贾峥，周兴梅

(1.上海交通大学附属第一人民医院 重症监护室，上海 200080； 2.上海交通大学附属第一人民医院 护理部)

随着康复医学的发展和康复理念的更新，重症监护室(intensive care unit，ICU)患者的早期康复已逐渐成为研究热点。多项研究[1-5]显示，早期康复能降低ICU获得性肌无力(ICU-acquired weakness，ICU-AW)的发生率，缩短ICU谵妄、机械通气和住院时间，减少医疗费用。康复状况的标准化测量、评估与记录是ICU患者早期康复的重要组成部分，包括心理、认知、功能等，评估有助于及时发现患者存在的残损功能及其康复需求，提示专业人员提供针对性的康复干预与治疗，对提高ICU患者的生活质量及促进其回归家庭与社会具有重要意义。因此，全面、准确地评估ICU患者的康复状况尤为重要。以美国和澳大利亚为主的研究者对ICU患者康复的评估工具及其预测能力等进行了多方面的探究，但目前国内相关的研究尚不多见。为此，本文就近年来ICU患者康复评估工具的研究进展进行综述，以期为开展ICU患者早期康复的相关研究提供参考。

1 非特异性评估工具

非特异性评估工具是指适用于评估所有患者康复水平的研究工具，主要评估患者的自我照顾能力[6]，即日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)，常用的量表有Barthel指数(Barthel index，BI)量表、Katz日常生活活动( Katz activities of daily living，Katz-ADL)量表、功能独立性评定(functional independence measurement，FIM)量表。

1.1 BI量表 BI量表是由Mahoney等[7]于1965年编制，用于评估患者的功能状态、住院时间及预测治疗效果等，是目前国际上公认的康复评定工具，已被翻译成多国语言广泛应用于临床。该量表涵盖进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、上下楼梯、平地行走45 m 等10项日常生活活动，根据患者的独立能力及需要帮助的程度分为自理、稍依赖、较大依赖、完全依赖4个等级，总分为100分，>60分提示患者生活基本自理；≤40分提示患者生活重度依赖，全部需要他人照顾。2007年，我国蔡业峰等[8]对该量表进行了中文版信效度的测评，结果显示，其Cronbach’s α系数>0.92，折半信度系数在0.86～0.89之间，各领域的重测信度系数均>0.82，具有良好的信效度。尽管BI量表评定简单、可信度及灵敏度高，但也存在一定使用上的缺陷，如天花板效应(ceiling effect)，即量表的最高分值可存在于许多残疾患者中[9]。多位学者[10-11]在Barthel指数的基础上对其进行了改良，称为改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)。MBI在保持原BI量表评定内容不变的基础上对BI等级进行了加权，将每个评定项目都细分为1～5级，级数越高提示患者独立能力的程度越高，具有良好的效度、信度及较高的敏感度[12-13]。闵瑜等[14]对脑卒中患者进行了中文版MBI信效度测评，显示MBI与BI各项条目及总分均具有高度相关性(r=0.94～0.98，P<0.01)，同一评定者及不同评定者间的组内相关系数(interclass correlation，ICC)为0.87～1.00，患者治疗前后的MBI总分差异有统计学意义(P<0.05)，效度、信度及敏感度良好。目前，BI量表已广泛应用于我国临床护理工作中，是患者自理能力的评价标准，也是患者护理分级的评定参考指标之一。

1.2 Katz-ADL量表 该量表由Katz等[15-16]研制，涵盖了进食、大小便控制、如厕、床椅转移、穿衣和洗澡等6项条目。与BI量表相比，Katz-ADL量表缺少了“活动(步行)、上下楼梯和修饰”的评估，且将“大便和小便”两项目合并为“大小便控制”，主要用于评估老年人日常生活活动的独立性。该量表每项条目独立完成计1分，否则为0分，总分为6分，6分表示患者基本生活能够独立完成；<6分表示患者基本生活活动有部分或全部受限制。1976年，Katz等[17]根据ADL功能状态将Katz-ADL量表分为A～G 7个等级，A级为完全自理，G级为完全依赖。而后在7个等级的基础上，又将ADL功能归纳入良、中、差三级，A与B级合并为良，可独立完成5项以上的活动；C与D级合并为中，可独立完成3～4项活动；E、F与G级合并为差，只能独立完成1～2项活动或6项活动皆不能独立完成。Arik等[18]应用Katz-ADL量表对211名土耳其老年人进行测评，结果显示，其Cronbach’s α系数为0.84，重测信度及评测者间的信度佳(ICC>0.9)，具有良好的信效度。Katz-ADL量表已成为国际上老年人失能状况评价的金标准[19]，也逐渐被国内学者应用于老年人日常生活活动能力的相关研究中[20-21]。薛阳阳等[22]对江浙地区的853名老年人进行调查，结果显示，其Katz-ADL量表的Cronbach’s α系数为0.923，具有良好的内部一致性。

1.3 FIM量表 FIM量表在1987年由美国纽约州功能评估中心的研究人员提出，并被列入全美康复医疗统一数据系统(uniform data system for medical rehabilitation，UDSMR)中，已被作为各种功能障碍患者综合功能评定的重要量表之一[23]。FIM量表包括运动功能和认知功能两个方面，共18项条目，每项分值设为1～7分，总分为126分。根据评定结果将患者的功能状态分为7个等级，126分为完全独立，108～125分为基本独立，90～107分为极轻度依赖和有条件的独立，72～89分为轻度依赖，54～71分为中度依赖，36～53分为重度依赖，19～35分为极重度依赖，18分为完全依赖。Hamilton等[24]对89所美国综合医疗康复机构的1018例住院患者进行FIM量表测试，结果显示，FIM量表总分的ICC为0.96，各条目的ICC为0.89～0.96，Kappa系数为0.53～0.66，信效度较好。邱纪方等[25]对中文版FIM量表进行了测评，结果显示，测评者内部及测评者间信度佳(r=0.9998，P<0.001；r=0.9933，P<0.001)，FIM量表内部一致性良好(入院FIM α=0.83，出院FIM α=0.82)，表明中文版FIM具有良好的信效度。与BI量表和Katz-ADL量表相比，FIM量表对每项日常生活活动评价等级的量化更为细致，并且增加了对认知功能的评价。FIM量表侧重于功能障碍的评定，因此，其主要运用于我国脊髓损伤患者、颅脑损伤以及脑卒中患者等人群中。

2 特异性评估工具

ICU患者康复功能状况特异性量表指仅适用于评估ICU患者康复状况的量表。该类量表针对于ICU患者及环境的特殊性，主要涉及活动状况的评估，如体位转移及行走等，以及预测患者出ICU的去向等。主要包括ICU功能状况量表(functional status score for the intensive care unit，FSS-ICU)、ICU活动量表(ICU mobility scale，IMS)、Perme-ICU活动评分量表、外科优化康复评分量表(surgical optimal mobility score，SOMS)。

2.1 FSS-ICU量表 FSS-ICU量表是基于FIM量表发展而来，包含了FIM量表中的2项运动功能条目和3项ICU环境相关性附加条目，共包括翻身、卧位-坐位转移、床边坐位、坐位-站位转移以及行走等5项功能性条目，采用FIM量表的评分标准，每项分值设为1～7分，1～2分属于完全依赖，6～7分为无需他人帮助、自己独立完成，总分为35分，如果患者因功能受限或病情无法完成指令则为0分，分值越高提示患者功能状态越好[26]。Thrush等[27]采用FSS-ICU量表了解物理治疗和作业治疗对ICU患者功能状况改善的影响，结果显示，出院时患者的FSS-ICU评分均值从9分(3～17分)提高到了14分(5～24分)，患者的功能状况得到明显改善。同时，该研究还运用FSS-ICU量表对5类不同出院人群(出院直接回家患者、康复机构住院患者、专业护理院患者、长期需要照护或临终患者以及短暂住院患者)进行分析，结果显示，5类出院人群的FSS-ICU评分均值分别为28(22～32)分、21(15～24)分、14(8～21)分、5(0～11)分、4(0～7)分，差异有统计学意义(H=43.11，df=4，P<0.001)，提示FSS-ICU量表对患者出院时的去向具有一定的预测性。目前国内尚无该量表的中文版，亦未见应用报告。

2.2 IMS量表 IMS量表由Hodgson等[28]研制，用于ICU成人患者的活动功能状态评估。该量表根据无活动(卧床)、床上活动、床-椅转移、床边活动，行走等将患者的活动功能客观量化地分为11个水平，分值为0～10分，分值越高说明活动功能越好。该量表各条目简单明了、易于理解，所需评估时间短(<1 min)，评定者间的ICC为0.80，加权Kappa系数为0.69～0.83，信效度良好，适用于物理治疗师和护理人员对ICU患者活动功能的评估。Tipping等[29]采用该量表对192例ICU患者进行测试，结果显示，IMS的结构效度与患者肌力(r=0.64，P<0.001)和ICU-AW(P<0.001)有关，与患者的体质量(r=0.06，P=0.47)及性别(P>0.10)无关；IMS能预测ICU患者90 d的生存率和出ICU时的去向(直接出ICU回家)，但不能预测出ICU 6个月后的生存情况；IMS能较敏感地反映ICU患者活动功能的变化情况，具有较大的效应量(d=0.8，P<0.001)，且出ICU时患者IMS无实质性天花板效应(ceiling effect)和地板效应(floor effect)，出ICU时IMS为0分的患者占14%，10分患者占4%。国内尚未见相关研究。

2.3 Perme-ICU活动评分量表 该量表是由美国学者Perme等[30]编制，用于评估ICU患者完成指定活动的能力，尤其是2 min内的行走能力。Perme-ICU活动评分量表可快速地评估出ICU患者接受物理治疗后的效果，所需评估时间不超过2 min，共涵盖精神状况、潜在活动障碍、功能力量、床上活动、转移、步态和耐力等7个维度15项条目，其中“潜在活动障碍”这一条目主要用于评估ICU特定环境对患者活动的影响。每项目的最大分值范围为2～4分，总分为32分，总分越高提示潜在活动障碍越少，可减少患者活动时的辅助；反之则潜在活动障碍越多，患者活动时需增加辅助。Nawa等[31]采用Perme-ICU活动评分量表对心内科ICU患者进行测评，除仰卧位-坐位体位变化维度Kappa系数为0.60外，其余各维度系数为0.73～1.00，且ICC系数为0.99，具有较好的信效度。

2.4 SOMS量表 SOMS量表是由Kasotakis等[32]于2012年编制，用于评估外科ICU患者的康复水平，预测患者的病死率及住院时间与住ICU时间。SOMS 量表采用5级(0～4级)数字评定法量化患者的康复能力，0级提示患者存在严重血流动力学不稳定或呼吸功能不全等因素，不适宜进行康复；1级提示患者可接受床上的被动全范围活动；2级提示患者能进行床上坐位训练； 3级提示患者可进行有或无辅助的站立训练；4级提示患者能进行行走练习。分值越高，患者的活动能力越好，病死率越低，住院时间和住ICU时间越短。SOMS量表目前已被翻译成德语[33]和意大利语[34]，目前尚未授权中文版。Piva等[34]采用SOMS量表对内科ICU、外科ICU及神经ICU患者进行测试，结果显示，入ICU后的SOMS量表评定能预测ICU患者的住ICU(Rr=0.89，95%CI：0.80～0.99，P=0.025)及住院时间(Rr=0.84，95%CI：0.79～0.89，P<0.001)，SOMS的改善与住院病死率降低有关(Or=0.07，95%CI：0.01～0.42，P=0.004)，具有良好的预测性，评定者间的Spearman ρ系数为0.84～0.98，一致程度>80%。

与非特异性康复评定工具相比，ICU特异性康复评定工具更注重患者运动能力(如坐、站、行等)的评价，这与ICU早期康复理念强调患者“离床活动”目标相契合。除了能评价患者的活动能力，ICU特异性康复评定工具对ICU患者的预后有一定的预测性，如FSS-ICU、IMS及SOMS量表。尤其是SOMS以目标为导向指导ICU患者的康复，能较好地预测患者住ICU的时间、住院时间及病死率。尽管如此，这些特异性康复评定工具在我国均尚未见相关报道与应用等，建议国内研究者加强对各类量表的研制与应用的关注，以期为我国ICU早期康复的发展提供参考工具。

3 小结

由于我国康复医学发展的起步较晚，ICU患者早期康复的研究尚处于起步阶段，故对其康复的评估工具研究亦少，尚未见原创性量表的研制以及国际认可度高的量表的引进与应用研究。因此，在开展ICU患者早期康复研究时，应重视康复水平及效果评估工具的选择，加强引进量表翻译及本土化验证与调试，开发适合我国ICU环境及患者的康复评估工具，从而为ICU早期康复的实践提供评价标准和参考准则。

【关键词】 ICU；康复；功能；评价工具

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.07.008

【中图分类号】 R197.323 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)07-0037-04

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