人工骨微创减压植骨“保髋”治疗早期股骨头坏死的疗效观察

陶崑，曾智敏，凌晶，章军辉，何志勇，狄正林

非创伤性股骨头坏死是一个进展性疾病，35～50岁男性高发，大约80%患者在疾病发现的两年内发生股骨头塌陷致残。美国每年有20000～30000例新发股骨头坏死患者，每年全髋关节置换患者术中约有10%因为股骨头坏死，是年轻患者髋关节置换的主要原因[1]。因此“保髋”手术对于年轻股骨头坏死患者尤为重要，在塌陷前早期干预治疗可以明显提高“保髋”关节手术成功率，而避免进行人工全髋关节置换术[2]。专家建议股骨头坏死国际分期（ARCO）坏死I期患者单纯减压或合并骨髓干细胞植入，II期和部分III期患者建议行减压植骨术[3]。由于“保髋”手术成功率有限，微创保髋治疗技术优势明显，手术创伤小，并发症发生率低，即使手术失败，再次人工关节置换手术局部软组织疤痕影响不大，且人工骨技术成熟安全，来源广泛，不存在供体和受体排异，避免自体植骨供区损伤。本研究探讨微创减压人工骨植入术在早期股骨头坏死患者中的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集宁波市第六医院2015年6月至2016年12月收治的早期股骨头坏死21例，共28侧髋。纳入标准：髋关节疼痛，年龄＞18岁股骨头坏死；特发性股骨头坏死、激素使用继发股骨头坏死、酗酒诱导坏死；ARCO分期II期和III A期。排除年龄＜18岁，创伤性股骨头坏死，ARCO分期I期、II IB期、IIIC期和IV期患者。其中男17例，女4例；平均年龄44.8岁。所有患者术前均行双髋关节X线、CT和MRI检查；ARCO分期IIA期8例，IIB期3例，IIC期8例IIIA期9例；股骨头原发坏死4例，酒精坏死16例，激素坏死8例。

1.2 方法 患者完善术前检查，排除手术禁忌症，排除肿瘤、感染、外伤骨水肿和一过性骨质疏松患者。均采用腰麻，取平卧位，使用牵引床固定双下肢在外展30～40°，内旋15～20°；用C臂机透视确认患髋关节正位、侧位和股骨头；C臂机定位，记号笔体外标记出大小粗隆平面，股骨颈纵轴位置，消毒铺巾；小粗隆平面近端，大粗隆外侧取1～2 cm皮肤切口，钝性分离至骨面，软组织套筒保护，在透视下3.0 mm定位导向针进针点位于大粗隆下缘和小粗隆上缘的外侧皮质，定位导针钻入股骨头坏死中心区域，距离软骨下骨3～5 mm；使用9 mm空心钻在定位导针的引导下扩大骨隧道，钻头距离软骨下骨5～8 mm，在C臂机透视下正侧位确认钻头位于坏死区域中心；取出钻头和导向针，放入9 mm骨隧道套管，刮匙去除部分硬化骨，使用可扩张铰刀（X-reamer，美国Wright公司）在透视下清除坏死骨，0.9%氯化钠注射液冲洗骨隧道，去除坏死骨碎屑，植入可注射人工骨 PRO-DENSE 10 ml和ALLOMATRIX 1 ml（美国 Wright公司），注射时全程C臂机正侧位监视，必要时可加压注射，保证可注射人工骨在股骨头内有效填充和支撑，冲洗伤口，缝合包扎；术后即可行双髋关节正位和患髋关节侧位X线检查；术前30min预防性抗生素使用，术后24h停用抗生素，术后患者卧床6周，然后部分负重助行器保护6周，1年内避免跑跳等剧烈活动。

1.3 观察指标 患者出院后6周，3、6及12个月门诊复查，12个月后每6个月门诊复查，每次复查均行VAS和HHS评分，并行双髋关节X线检查，从影像学角度观察坏死范围变化，是否有股骨头变扁和塌陷，再次进行坏死分期。术后疼痛不能缓解，股骨头塌陷＞4 mm或行髋关节置换，认为“保髋”手术失败。

1.4 统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用配对 检验＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术均成功，伤口均一期愈合，无感染、血肿形成，无排异反应，无术中骨折，仅1例患者可注射人工骨出现关节内漏，随访2个月后吸收，无不良反应，患者最近随访髋关节活动可，功能评分较术前明显改善。有5侧髋（其中IIIA期3例，IIC期2例）行髋关节置换术，3侧（其中IIIA期2例，IIC期1例）髋股骨头塌陷＞4 mm，髋关节功能欠佳；20侧保髋成功髋术后HHS评分由术前（57.9±25.9）分升至术后（74.5±25.7）分，VAS评分由术前（4.6±3.9）分降至术后（1.4±3.9）分，差异均有统计学意义（ =12.042、10.625，均P＜ 0.05）；保髋失败的8侧股骨头，均为ARCO IIC期或者ARCOIIIA期坏死；随访25.4个月总体保髋成功率为71.4%（20/28）。

3 讨论

股骨头坏死的治疗方法众多，包括口服双磷酸盐类、抗凝剂及血管扩张剂等，手术治疗是主要治疗方法[3]。手术大多数需要开放手术，切口大创伤大，供区损伤，自体骨来源有限，局部软组织瘢痕明显，术后恢复慢，一旦手术失败再次行全髋关节置换手术难度明显增加。因此微创保髋，微创髓芯减压合并人工骨移植被大多数医生和患者接受，其具有创伤小、恢复快及效果好等优点，即使失败再次行全髋关节置换局部软组织无明显瘢痕。

本研究采用微创植骨，通过皮肤1～2 cm的切口，就可完成对病灶骨的清除和人工骨的植入。由于可扩张铰刀的创新型设计，较传统钻孔减压手术，可对坏死病灶进行更为彻底的清除，避免同种异体骨排异反应，避免供区损伤，目前国内外报道较少[2]。本研究28侧微创植骨患者无1例感染和皮肤愈合不良，均术后24 h后出院，术后禁止负重6周，然后在助行器保护下均可下地活动。结果显示股骨头坏死分期越早，坏死面积越小，手术效果越好。因此，如何提高门诊早期股骨头坏死的诊断水平，对患者病情的预后有重要影响。

髓芯减压手术治疗早期股骨头坏死的机制还不明确。可能是通过减少骨内压来刺激干细胞增生。近年来各种改良的“髓心减压术”是最可靠和最广泛使用的早期股骨头坏死的治疗方法[4]，但是并不是每种方法都会有满意的结果，大都是坏死区域新生骨生长增生不足[5]。可能是股骨近端坏死区域的造骨原始细胞数量有限，因此使用含有骨形态发生蛋白和骨基质的植入材料就能提高髓芯减压的手术效果[6-8]。

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