李大可教授治疗癃闭病经验浅析

马 越，孟 瑶，李大可

(1. 南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029；2. 江苏省中医院，江苏 南京 210023)

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一,早期(Ⅰ～Ⅱa期)[1]宫颈癌有手术机会，故早期宫颈癌首选治疗方式为手术治疗，目前临床上常用术式为广泛子宫切除+双侧附件切除术+盆腹腔淋巴结清扫[2]。宫颈癌术后尿潴留主要是指患者术后2周拔除尿管后膀胱内充满尿液不能自行排出,或不能有效自行排空膀胱而残余的尿量 >100 mL[3]。由于盆腹腔淋巴结清扫术范围较大，易损伤膀胱神经,导致膀胱麻痹[4]，并且患者处于全身麻醉状态，排尿反射受到抑制，并且术后切口痛容易引起膀胱及尿道括约肌反射性痉挛，从而引起尿潴留。术后尿潴留是宫颈癌术后常见并发症，现代医学治疗本病多选用持续导尿法、热敷等，疗效不佳[5]。而且长期保留导尿管给患者造成诸多不便，并增加尿路感染可能，影响患者的生活质量。李大可教授致力于中医妇科教学、临床、科研工作现已多年，学验俱丰，愈人无数，擅长妇科经、带、胎、产及疑难杂症的诊治，尤其对妇科肿瘤的治疗有独到见解。针对宫颈癌术后尿潴留，李师一般采取中药内服结合针灸治疗方式，临床收效颇佳。笔者有幸学习于李师门下，受益匪浅。现将李大可教授治疗宫颈癌术后尿潴留经验总结如下。

1 李师对宫颈癌术后尿潴留病因病机的认识

尿潴留以小腹胀满、小便点滴而出为主要临床表现，李师熟读中医经典，提出此病归属于中医“癃闭病”范畴，正如《景岳全书》云:“小水不通是为瘀闭。”引起尿潴留原因很多，而本文主要讨论宫颈癌术后尿潴留。李大可教授衷中参西，通过观察临床症状变化、结合舌苔脉象、膀胱残余尿彩超等方面的变化，另辟蹊径，指出宫颈癌术后尿潴留的主要病因病机是本虚标实，以肾阳不足为本，血虚血瘀、经络受阻为标。《素问·标本病传论》中指出：“膀胱病，小便闭”，肾主一身之水，膀胱司尿液储存与排放，二者互为表里。故病位在肾与膀胱。治以温阳利水、活血养血、通经活络。

1.1肾阳不足为基本病机 中医认为“肾为气之根”，元气发于肾，命门为元气之根，内寓元阴、元阳。患者罹患癌病，久病体虚，且癌病术后系针刀所创，正气受损、元气大伤。元气虚弱，脏腑功能低下，日久均可累及肾，而藏津液的膀胱又与肾互为表里，肾主水液贯穿水液代谢的始终，膀胱贮尿、排尿，为州都之腑，脏腑相依，膀胱开合依赖于肾气运化，符合“气化则能岀焉”。病理上，肾与膀胱的病变相互影响，肾气亏虚不能化气行水、温煦膀胱，膀胱开合失司，出现水液代谢紊乱，故而出现小便异常、排尿困难等症状，发为癃闭。

1.2血虚血瘀、经络受阻为标 李师指出，患者癌病术中脉管损伤和出血不可避免，血液耗损，脏腑百脉失养，形成血虚；血液逸出脉外，成为离经之血，若不能及时排出或消散，则变为瘀血[6]。《内经·调经论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏故不通。”李师认为，久病之人，“虚”“瘀”相互为病：虚则气血运行无力，形成瘀滞；瘀则生新代谢受阻，形成虚证。虚瘀相兼，病机错杂。因此，李师推陈出新，指出血虚血瘀是术后癃闭病的重要病理因素之一。血虚日久及肾，肾阳受损，阳气虚弱，肾与膀胱气化不利，故小便困难。病久必瘀，瘀血败精内蓄，阻塞或压迫尿道，津水排泄不调，故小便失常。同时手术损伤任、带二脉，肾、胃等经,致使经络不通,气血运行不畅，水液运化失司，故小便不利。当然，患者病久生活质量下降，影响情绪，肝失条达。肝郁气结，七情所伤，结久成瘀，化生气血乏源，行气利水困难，也会导致膀胱气化不利，影响小便正常排泄。

2 辨证论治

李师最初也遵从西医保留导尿管的方式治疗本病，收效甚微。为了有效改善术后尿潴留患者的生活质量，李师认为必须结合中医药调治。患者临床症状大都符合：小便淋漓不尽，小腹拘急胀满，局部疼痛如刺，痛处固定不移、腰膝酸软、倦怠乏力、面色白等表现，舌苔脉象多为：舌质淡紫，苔白或腻，脉沉涩，以上皆为肾阳不足、血瘀血虚、经络受阻之征象。故治以温阳利水、活血养血、通经活络。通过查阅大量相关古籍，并经历临床实践打磨，李师最终自拟岀补肾活血利水方，具体用药组成为：炮附子6 g、桂枝6 g、熟地12 g、山茱萸6 g、山药6 g、泽泻9 g、茯苓9 g、丹皮9 g、桃仁9 g、红花6 g、党参10 g、白术10 g、当归12 g、白芍12 g、升麻10 g。同时根据急则治其标的原则，有小便难解、甚则小腹拘急胀痛者，配合针灸治疗疏理气机、通利尿道。

2.1温阳、养血补不足 宫颈癌前病变时期辨病多属“带下病”范畴，因此大多数医家还是从湿热论治，一方面湿邪本身属阴邪，日久易伤阳；另一方面清热药物多苦寒，用久则伤阳。而后手术伤及血脉致血虚。故治应温阳养血以扶正。主要用药为炮附子、桂枝、熟地、山茱萸、山药、党参、白术、当归、白芍、 升麻等。肾为作强之官，内育真阴真阳，肾阳不足选以附子、桂枝温阳化气、补阳助运，二药相合，肾阳之虚得以补，气化功能得以复。《类经》曰“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，阴阳互根互用，重用熟地、山药、山茱萸补肝肾养脾益精，肾精得补，故而化气功能恢复，达到阴生阳长之效。方中补阳药少而滋阴药多，非纯阴纯阳之旁类，乃在于微微生火，以达肾气燎原之势，即取“肾气丸”之义，且避免了补阳药味温燥伤阴。配伍党参、黄芪健脾补气，又加升麻以助新生之清气得升,气旺条达则水道通调,小便畅利;当归为养血调经之良驹，白芍为缓急养血之鞭绳，鞭策好马共啸养血调血之功。

2.2活血、利水损其余 而金刀所伤又致血虚血瘀，经络受阻。以活血、利水为大法。方中具体药物为：泽泻、茯苓、丹皮、桃仁、红花等。瘀血涩滞，犹如黑云压身，桃仁、红花活血化瘀、釜底抽薪，散水道不调之颓势，合丹皮、桂枝可调血分之滞，以助淤血之阴邪得祛。泽泻泻胃之邪水、茯苓利脾之湿水，合桂枝温化痰饮，脾升胃降，水气运化有条不紊，膀胱气化得复,小便则通。泽泻、茯苓、丹皮泄中有补，祛邪而不伤正，滋补而不蕴湿。

全方诸药合用,共奏温阳利水、活血养血、通经活络之功。从现代药理学来看，此方可显著影响神经体液调节功能，提高肾上腺皮质功能，调节和增强免疫系统，并促进局部的血液循环,改善神经组织的营养,从而使膀胱功能恢复。

2.3针灸辅助以通络 李大可教授在临床观察中发现针灸治疗此病也有不容忽视的疗效。由于经络分布全身，连通四肢百骸，内属脏腑，外络肢节，离入出合无处不至，通过针刺穴位必然可以调整脏腑功能。

现代医学研究已经证实[7]，针灸可通过促进神经元树突生长、增殖等作用，促进损伤的膀胱神经再生， 且效果显著。通过动物实验表明,针灸可增加膀胱的兴奋性及紧张性,提高膀胱肌的收缩力,增加盆神经的放电频率。针灸治疗过程中，通过特定穴位的选择与组合、补泻手法的运用，达到调整肾与膀胱气机的目的。临床常用穴位有中极、气海、关元、肾俞、膀胱俞、秩边、三阴交、八髎穴及足三里等。

浅析选穴经验如下：中极为膀胱募穴，与膀胱的背俞穴膀胱俞俞募相配可调理膀胱气化功能，通利小便；肾俞为肾之背俞穴，配合关元[8]、气海及三阴交可治疗癃闭病。三阴交为足三阴经交会穴，可调理肝、脾、肾，助膀胱气化，足三里为治疗虚劳诸证、强壮保健之要穴。秩边穴及八髎穴为膀胱经穴，可疏导膀胱气机；针灸上述穴位可以通经络疏通下焦，调节经络气血等功效，最终使得肾与膀胱气化得利,小便自解。

根据临床观察，大部分宫颈癌术后尿潴留患者积极配合能够很好地接受中医药治疗，很多患者在口服补肾活血利水方及针灸治疗后症状明显缓解，已在临床推广使用。

3 扶正祛邪，重视调护

李师认为预防宫颈癌术后尿潴留，可以从防治宫颈癌和术后防治尿潴留两方面入手。宫颈癌根治术切除范围广,术中尽量避免损伤膀胱神经,术后保留导尿以利于膀胱功能恢复，可减少术后尿潴留的发生。根据生物-心理-社会模式，针对患者术后郁结不舒的情况，适当帮助患者消除紧张及焦虑情绪，鼓励和诱导患者自主排尿，给予正确的排尿体位和姿势指导，以避免术后不适应排尿姿势的改变而造成尿潴留。告诫患者要顺应自然变化规律，提高人体自身心理的调摄能力，注意避免来自内外环境的不良刺激；“流水不腐，户枢不蠹，动也”，说明锻炼的重要性，强调患者适度运动，增强患者免疫力，防治疾病发作。此外溯本求源，宫颈癌多数由于HPV持续感染造成。可以从防治HPV感染入手，严格遵从三阶梯防癌筛查标准，定期体检。HPV感染属于中医“带下病”，防治带下病的关键是预防湿邪。HPV持续感染后宫颈部发生癌前病变，可采用LEEP手术切除，创伤小的同时也保证了很好的临床效果。

4 病案举例

患者，女，53岁，教师，2-0-1-2，现已绝经2年余。因“阴道不规则流血2月余”入院。2017年5月25日至安徽省临泉县人民医院就诊查阴道镜+宫颈活检示：(宫颈6点、9点、12点)鳞状上皮细胞癌。CT示：宫颈占位(大小约4.1 cm),累及子宫下段，考虑宫颈癌。

入院后完善相关检查，妇科检查提示，外阴：经产式；阴道：通畅，穹隆萎缩；宫颈：肥大，左前唇处见一大小约3 cm肿瘤病灶，质地硬脆，有接触性出血，9点处肿瘤灶溃破，疑似累及阴道穹隆约1 cm，双侧宫骶韧带未及明显浸润；宫体：前位，正常大小，质地偏硬，活动度差，无压痛；附件：双侧附件区未及明显异常。MRI：宫颈见不规则软组织肿块影，大小约3.8 cm×5.0 cm，T1W1呈等信号，T2W1呈高信号，境界不清，病灶累及宫体及阴道上部，宫颈旁脂肪间隙毛躁，两侧髂血管旁未见明显增大淋巴结影，腹膜后未见明显肿大淋巴结。

考虑“宫颈鳞癌Ⅱa1期”，于2017年6月7日于江苏省中医院行“腹腔镜下广泛子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术”。术后恢复尚可，保留导尿管在位2周后予以拔出导尿管。拔除导尿管后，患者可自解小便,但量少,不能完全解岀，测膀胱残余尿475 mL，伴见腰膝酸软、倦怠乏力、下腹坠胀、面色白，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。

根据病史、体征及辅助检查，李大可教授认为患者宫颈癌术后尿潴留，属祖国医学“癃闭”范畴,以小腹胀满、会阴部坠胀,膀胱膨满、尿液不能自行解出或不能完全解岀等为主要表现。宫颈癌根治术中损伤了膀胱侧窝中来自盆壁以及输尿管与膀胱交界周围的副交感神经,从而导致膀胱麻痹而导致尿潴留。从中医学角度讲则影响了肾和膀胱的气化功能,主要病机为肾阳不足为本，血虚血瘀、经络受阻为标。李大可教授选用补肾活血利水方，具体方药如下：炮附子、桂枝、山茱萸、山药、红花各6 g，熟地、当归、白芍各12 g，泽泻、茯苓、丹皮、桃仁各9 g，党参、白术、升麻各10 g，当归、白芍各12 g。每日1剂，并每日针灸中极、气海、关元、肾俞、膀胱俞、秩边、三阴交、八髎穴及足三里，2 d后小便量明显增多,测残余尿175 mL,继续予上药服用5 d,测残余尿23.5 mL,准予出院。

二诊：半月后查膀胱残余尿B超提示未见明显残余尿。

5 体 会

李大可教授从医二十余载，临床经验丰富，在遵循望、闻、问、切四诊合参的基础上辅以现代医学检查(B超等)诊治宫颈癌术后尿潴留疾病，拓宽了中医中药及针灸诊治妇科疾病的平台。补肾活血利水方临床研究也证实有效，标本兼顾，使得虚瘀相兼引起的复杂疾病药到病除。李师在病因病机上，匠心独运，见解独到，遣方用药上遵循补其不足、损其有余相结合的治则，同时根据患者不同伴随症状进行个体化治疗，充分发挥了传统医学治疗宫颈癌术后尿潴留的优势。