陈秀华综合疗法治疗慢性萎缩性胃炎经验探析

徐 明，陈 睿，李 颖，陈秀华

(1. 贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550000；2. 广东省中医院，广东 广州 510000)

慢性胃炎是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症性疾病，根据病理组织学的改变可将慢性胃炎分为慢性萎缩性、慢性非萎缩性和特殊类型三类，而慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是三个类型当中相对较危险的，若不及时治疗则有癌变风险[1]。目前西医学以根除H.pylori感染、补充叶酸及维生素B12、保护胃黏膜、改善胃动力等对症处理作为CAG临床常用的治疗方法[2],然而，由于CAG的发生发展机制目前仍未能完全阐明，临床现行对症处理方案仅能从一定程度上改善预后；而中医药治疗CAG的临床疗效明显优于西药，尤其在改善胃黏膜病理方面优势显著[3]。广东省中医院传统疗法科陈秀华教授从事针灸临床工作二十余年，对CAG的治疗积累了较为丰富的临床经验，其主张临床治疗既要有立竿见影的效果，又要有稳定有效的远期疗效，采用多种外治方法进行临床主次搭配，通过精准辨证合理选穴，并采用岭南陈氏飞针无痛进针法为患者行无痛治疗，深得患者信赖。笔者有幸师从陈秀华教授，现将其对CAG的治疗经验进行总结，以飨同道。

1 以急则治标为原则，守其神

CAG患者临床通常会有胃脘闷痛、心下痞满、嗳气，严重者甚至有烧灼样痛感。在现代医学中，通常仅能依靠病理活检，将其病因归为胃腺体的萎缩、幽门螺旋杆菌的活动、肠上皮化生或假幽门腺化生等。而从病因学调查来看，大部分的患者都曾经历慢性浅表性胃炎这一时期，由于慢性浅表性胃炎症状轻微，发作频率低，因而被普通民众普遍忽视，再加上该病仅发作时疼痛，又很容易在用药后疼痛快速缓解，因此患者依从性普遍较差，疾病始终无法得到彻底根治。反复的发作加重过程造成了慢性浅表性胃炎向慢性萎缩性胃炎的演变，有证据显示，现代社会中，即便是所谓健康人群行电子胃镜体检，检出慢性浅表性胃炎及CAG的占比也高达29%和35%[4-5],且发病率呈逐年上升趋势。

在“慢性病程，急性起病”这一特点上，中医与现代医学不谋而合。陈秀华教授认为，该病属中医“胃脘痛”“痞满”“胃痞”“嘈杂”范畴，病位在胃，病因则较为复杂，内因外因往往都具备，此外还有多种致病因素和病理产物的协同作用。同时，作为慢性病程，既然能够急性起病，诱因又是导致该病复发或病情发展的不可忽视的因素。从中医整体观观察CAG的发生发展可分为虚实两条走向：长久劳倦所伤+饮食不节致虚可导致脾胃气虚，运化无权，进而阴虚生内热；致实可导致食积停滞，气郁伤肝，进而横逆克土。

“阴虚生内热”最早可追溯于《素问·调经论》:“有所劳倦，形气衰少……胃气热，热气熏胸中，故内热”[6]。后人对其解释为：饮食不节，寒热逆乱，脾胃乃伤，而脾胃内伤虚衰之初始，并不会很快转化内热，而是反复损伤，由气及阴，脾胃气阴不足导致气血运行失常，胸中之宗气和胃中之谷气的循环中断，出现《内经》中所讲“上焦不行，下脘不通”，谷气郁积胃中而成火[7]。另一方面，各脏腑之间气血运行联系紧密，气乱气滞易发生传变，食积内停致脾运化乏力，《素问·气厥论》中指出“脾移热于肝”，致肝失疏泄，横逆克土，遂肝脾均积热[8]。而无论虚实，都会耗伤脏腑气阴，气为血之帅，血为气之母，气虚气滞可致血瘀，因而胃脘剧痛呈针刺样，且痛处固定拒按，甚则出现黑便、柏油便，胃镜下可见胃黏膜颜色灰暗，伴有丝状血管网、腺窝增生或上皮化生病变。而瘀血之不化，则导致脾胃更加虚弱，脾运化无权，湿邪内生，湿瘀内阻，更伤其胃络，其痛在血分。因此临床多见形体消瘦，脘腹痞满，纳呆神疲，便秘尿黄，舌淡苔白滑或黄腻。

《素问·宝命全形论》中说“凡刺之真,必先治神”。根据古典中医对于“神”的定义,它既指整个人体机能活动的外在表现，又可代指人的精神和意识活动。再结合《素问·宝命全形论》中所指“一曰治神,二曰知养身”可知，“神”在古代大多数情况下，均指精神意识。

王冰曰:“专其精神,寂无动乱,刺之真要,其在斯焉!”强调医者在针刺治疗时需要神定而气随,他要求医者将“守神”放在考虑的第一位。窦汉卿在《标幽赋》中也曾写道:“凡刺者,使本神朝而后入;既刺也,使本神定而气随。神不朝而勿刺,神已定而可施。”[9]说明患者只有在精神会聚和安定的情况下,也就是在“守神”的状态下接受针刺，才能发挥最大的效果[10]。而患者来就诊时往往会因疼痛不适而心生焦躁，难以心神安稳，因此陈秀华教授主张在行传统针刺治疗之前先用平衡针法止痛治其标，这样一方面可以快速缓解患者胃脘疼痛不适等临床症状，另一方面可以使患者尽最大可能消除紧张焦虑情绪，可提高患者依从性，为接下来的治疗奠定稳定的基础。

平衡针法是古代中医与现代医学完美结合的现代针灸治疗手法，以中医平衡阴阳及现代医学的神经调节系统作为理论基石，并融合了《内经》“九刺”针法中的巨刺针法、远道刺法与缪刺法[11]。陈秀华教授认为平衡针法最大的特点就是临床上能快速缓解病情，通过交叉取穴、远道取穴、上病下取、下病上取，将中医的“从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”的理论发挥到极致，所谓“阴阳自和者必自愈”，且平衡针具有选穴精简、起效迅速的优点，只要达到合适的穴位刺激，无需精准辨证，就可迅速缓解症状[12-13]。在临床上，往往患者主诉说完即行平衡针刺，待问诊结束时，多数患者症状就已经基本缓解。陈秀华教授擅选胸痛穴、胃痛穴等平衡针穴位，并将岭南陈氏快速无痛进针与平衡针法进行融合，通过无痛进针手法降低患者的紧张情绪，又通过平衡针的滞针手法使患者缓解胃脘疼痛不适，达到“守神”的目的。

胃痛穴位于口角下1寸，采用男左女右的取穴原则，以针刺三叉神经第三分支，使患者产生酸麻胀样的针感为宜，胃痛穴有活血化瘀、疏肝理气、健脾养胃的功效[14]。陈秀华教授在治疗急慢性胃炎、消化道溃疡、急性胃痉挛、膈肌痉挛等胃肠道疾病时，常会采用平衡针刺胃痛穴，可有显著疗效。胸痛穴位于前臂背侧，桡骨与尺骨之间，肘关节与腕关节连线的中下1/3处，采取交叉取穴的原则，上下提插手法。通过针刺前臂背侧皮神经或骨间背侧神经使患者产生针感，胸痛穴主要能扩张冠状动脉，消炎止痛，调节自主神经，调节内脏机能，稳定心神，对于合并有胃食管反流引起的烧心样胸闷痛有较好疗效。升提穴距前发际正中5寸，施针时针尖沿皮下骨膜外向前平刺2寸左右。由于升提穴属于皮下平刺，因此陈秀华教授经常告诫我们，一定要慎重进针，确保针体不会露出，刺激方式以快速、大幅度捻转为主，杜绝提插，待患者针感适宜后，再行留滞半小时，而后缓慢退针。升提穴主要是以升阳固托、益气固本、调节内脏的功能为主，治疗中气下陷性疾病效果较好，很多CAG患者证属脾胃亏虚时，可配用此穴[15]。

陈秀华教授指出，临床应用平衡针灸治疗CAG时切记贪多贪大，以1～2个穴位最好，因为平衡针刺激性较强，若穴位偏多，反而会引起患者的恐惧，效果就会下降，也就达不到“守神”的目的了。

2 以辨证施治为原则，联合治法扩展疗效

中医在CAG的学术观点上，目前仍然是各成一家、辨证分型少有统一，针对CAG的气滞、痰湿和血瘀三大病因病机，陈秀华教授根据多年临床经验并总结前人经验认为，CAG主要分为脾胃气滞型、肝胃不和型、脾胃湿热型、胃阴不足型、胃络瘀血型、寒热错杂型六型，而这六型当中，脾胃气滞型CAG最为常见。

陈秀华教授认为，胃气和顺通降，胃络气血畅行无阻，胃阴液充足滋润乃为常人。导致CAG的种种外因都属于“毒邪”的范畴，且对病情的影响是自始至终的。因为不论是气滞还是痰湿，抑或是血瘀，最终都是化生为“毒”来影响脾胃的受纳运化、气机升降，继而导致疾病的发生或病情的进展。而在内因中CAG患者的本质通常是素体脾胃虚弱[16]，因而“滞”是其最重要的病理特点，在治疗上，无论使用何种治疗方法，总要以开郁滞、调升降为主要原则，治在通降。

腹针疗法是以神阙布气假说为核心的针刺系统，源于《内经》，精于脏腑内科疾病，该理论认为，人自先天伊始至筋骨俱成，完全依赖于神阙系统，因此该系统是人体的调控和维持经络运行的中枢,具有调控周身气血输布的作用[17-18]。陈秀华教授在多年的临床经验中，逐渐摸索出体针、腹针相结合的方法。第一，腹针取穴以开郁通滞。先取“引气归元”培肾固本，“引气归元”内含四穴，是腹针疗法中的基本穴组，脐以上之中脘、下脘调脾胃补中焦，脐以下之气海、关元滋肝肾补下焦，此四穴合用具有“以后天养先天”之意[19]；再取双侧天枢穴、大横穴、水道穴及左侧上、下风湿点。天枢穴为天地之枢纽，关乎阴阳之转化，中医认为，五脏六腑之气，脐以上者由天气主之，脐以下者由地气主之，而此穴位于人体阴阳升降之节点，与足阳明胃经及手阳明大肠经联系紧密，具有泌清别浊，推陈出新的双向调节作用[20]。大横穴属足太阴脾经穴位，具有除湿散结、理气健脾、通调肠胃的作用，与天枢相配，可调理脾气，进一步缓解脘腹疼痛；水道穴属足阳明胃经，与天枢穴、大横穴相配，可增强通利水湿的功效；上、下风湿点穴为腹针疗法所特有穴位，上风湿点位于滑肉门穴外半寸、上半寸，下风湿点位于外陵穴外半寸、下半寸，风湿点穴是根据腹针全息理论，可对腹部全息经络产生调节影响，具有消外周水湿、逐周身瘀血、利四肢关节的作用。第二，体针取穴以通调和畅，取双侧足三里、内关、公孙、三阴交。足三里为胃经大穴，多气多血，属足阳明胃经的下合穴，作为从古至今的明星穴位，足三里具有调补中气、养胃健脾的作用[21-22]。陈秀华教授在临床中讲究配穴的重要性，她指出：配穴如配药，穴位搭配的不同可治疗完全不一样的疾病，效果好不好也要看配穴巧不巧。陈教授多用足三里穴为主，与其他穴位相配以治疗胃脘相关疾病。内关是心包经的络穴，也是八脉交会穴之一，别走三焦经，通阴维脉，故内关本身具有利膈降逆、疏通三焦的功效；公孙为脾经之络穴,别走胃经,通冲脉,其与内关两穴同为八脉交会穴，通过脾经、心包经、冲脉及阴维脉合于胃、心、胸部位,临床上常将两穴合用治疗胃、心、胸疾病。三阴交为脾经、肾经、肝经的交会穴，具有调理肝脾、通调三焦气血的功效，善治神志方面疾病，而内关穴同样具有通调三焦气机之功，两者配伍一上、一下，全面改善气机郁滞。以上诸穴合用，共奏健脾祛湿、理气化痰、调理气血之功。

而针对因滞生瘀的CAG患者，陈秀华教授常会搭配平衡火罐以辅助针刺治疗增强活血祛瘀的疗效。火罐疗法历史悠久，《内经》中有“凡治病必先去其血”的记载[23]，平衡火罐是由传统火罐发展而来，是以阴阳平衡为指导思想，在原有火罐技术的基础上，增加闪、走、悬、揉、留等操作手法[24]，使得原本具有通经活络、行气活血、消肿止痛、祛风散寒功能的火罐疗法，还具备了行血化瘀的功效。陈秀华教授认为，作为辅助疗法的平衡火罐同样需要多种操作相互配合，先行闪罐手法,以松解经筋、散凝化滞；再行走罐手法，利用走罐的牵拉挤压，使凝滞的气血消散解凝，筋骨尽舒，而除了机械性的牵拉挤压外，走罐时罐体与肌肤摩擦还会产生温热刺激，二者结合作用于经筋、皮部，加强了散结之力[25]；而最重要的就是最后的刺络拔罐，刺络拔罐是将拔罐疗法与刺血疗法有机结合在一起，在选定的穴位上消毒后，用针具刺破血络，挤出少量血液，再在上面拔罐治疗，将停滞体内的局部瘀血拔出体外。陈教授认为，刺络拔罐在闪罐和走罐的铺垫治疗下，才能将疏通经络、泻热消瘀、祛邪通络的作用完全发挥出来。而针对放血的穴位，陈教授根据多年临床总结，认为在膈俞放血效果最好。膈俞穴为八会穴之血会，在《难经·四十五难》当中发现“血会鬲俞”之后，历代诸多针灸大家均认可膈俞穴擅治血病，并强调膈俞穴的通络止痛、活血化瘀之作用。

3 以长效治疗为原则，以线代针巩固疗效

陈秀华教授认为，由于针灸治疗时间较短，每次针灸治疗的作用持续时间在几小时至十几小时不等，针对CAG这类具有慢性病程特点的顽疾触及不到根本，而穴位埋线治疗则解决了这个问题。埋线疗法源自《内经》当中的“深纳而久留之”，从针灸的基础上发展出来的分支[26]。由于羊肠线被埋入穴位后，吸收的时间约1周左右，可以在此期间对穴位产生长期刺激的续效作用，达到巩固疗效的目的。埋线主穴一般选取脾俞双、胃俞双、足三里双；若是脾胃气滞型加商曲左、气穴双；胃络瘀血型加血海、膈俞;脾胃湿热者加丰隆、内庭;肝胃不和型加太冲；胃阴不足者加三阴交。

陈秀华教授指出，埋线治疗CAG虽有明显优势，但仍不可抛开针刺治疗而单独埋线。因为针刺治疗相比于埋线治疗更能使患者与医生之间形成纽带，达到“形神合一”的效果，埋线治疗可以作为针刺治疗的延续性治疗，却很难起到平衡针法“守神”之后的“治神”的效果。因为在针刺治疗时，患者可以跟随医者的指引，配合调气、凝神聚气。“治神”的基础在于“调心”，“调心”的前提在于心神相交，医者与患者之间的即时互动及随机调整是针刺治疗相比于埋线治疗的最大优势，清代高士宗曾说:“以我之神，合彼之神，得神者昌，固治神为先。”[27]医者将治疗之思路与患者之所想充分协同、调和，相互理解与支持，双方得神而昌，良性互动而共同抗御病邪，则主明下安。

4 小 结

中医外治法的发展经历了一个坎坷的过程，其提法最早出现在《内经》当中，共载有12种外治法[28]，但由于历史的局限性和技术发展的瓶颈，概念和应用规范一直处于百家争鸣的状态，发展和研究远不如内治法有深度和广度，属于实践经验丰富而理论欠缺，直到清代中期的程鹏程和吴师机相继将中医外治法进行系统整理并发表专著，中医外治疗法才算是走完了由实践归于理论的路程，后人在继续开展外治操作和治法创新时，或多或少都对《急救广生集》和被称为“外治之宗”的《理瀹骈文》进行了借鉴和参照。外治法是相对于内治法而提出的概念，其辨证论治与思维模式与内治法无异，仅治法差异甚大，也就是《理瀹骈文》当中所谓的“外治之理,即内治之理”。

陈秀华教授认为，每一种外治疗法都有其优势和不足，联合多种疗法的目的就是要突出优势、补其劣势。治病如打仗，针对CAG这类慢性反复病程，急性起病的特点，在治疗上首先要挫病邪之锐气，匡患者之心气，故先用平衡针法快速缓解症状，然其劣势也在于作用时间不够稳定，因此在平衡针法之后应即行针灸治疗以全面攻邪，扶正固本，而后用埋线疗法以持续作用，加强疗效。此三板斧主次搭配，依序推进，故临床上收到非常明显的效果。