冯毅从内湿治疗慢性支气管炎的体会

★ 黄帅 冯毅（.湖北中医药大学中医临床学院05级硕士研究生 武汉 430000；.湖北省中医院呼吸科 武汉 430000)

冯毅长期从事呼吸系统疾病的临床诊疗，尤其是内湿所致咳嗽，独创化湿经验方，临床疗效确切。笔者侍诊学习，临床所见，颇多感触，总结如下。

1 对病因病机的认识

慢性支气管炎［1］是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。主要以咳嗽、咳痰为主症，或伴有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。随着近年来社会环境的污染以及吸烟人数的增多，发病人数愈来愈多，尤好发于中老年人，严重影响到了人们的生活质量［2］。其中医辨证属于“咳嗽”“痰饮”“喘证”范畴，冯师认为慢性支气管炎急性发作主因外邪犯肺，肺失宣发肃降而发病，发作时咳嗽、咳痰为主要症状，发病后患者易忽略病情，不予重视，当作普通感冒治疗，或如大多患者自认为“消炎”治疗误区，滥用抗生素，失治误治后，肺气渐虚，累及它脏，迁延不愈，发展为慢性支气管炎迁延期。临床上急性发作痰热证为主，迁延期又以痰湿证多见，痰热与痰湿的产生，总属于内湿一类，内湿的产生总归于肺脾肾三脏功能失调相关，正如《济生方痰饮论治》云：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，若调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸膈，结而能痰，其为病也，症状非一”所说；脾湿过盛，运化水液功能失常，运化不及，水液内停，聚湿成痰，母病及子，导致肺气受损，失其肺之宣降，而致咳喘发生，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。由于本病反复迁延日久，缠绵难愈，久病及肾，如《类证治裁·喘症》曰：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作矣。”肺为气之主，肾为气之根，肾分阴阳，若肾阳不足，阳不化饮，水饮泛滥发为痰饮，或肾阴不足，阴虚火动，炼津为痰，发为咳喘。故肺、脾、肾三脏中若有一脏发生障碍，都可产生痰饮水湿，均会导致该类疾病的发生。

2 辨治规律

冯毅认为治疗慢性支气管炎不应局限于某一脏，应当结合病人实际情况，辨别其所在病位以及其病因病机。正如《内经》中《素问·咳嗽篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”五脏在特殊时令受病而传给肺脏，如“乘春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘秋肺先受邪，乘至阴脾先受邪，乘冬肾先受邪。”传至肺脏发为咳嗽，详辨病因病机之后，再对症下药。然内湿的产生总归于肺、脾、肾三脏的功能失调，故慢性支气管炎的的治疗当以醒脾健脾化湿为要。脾为生痰之源，肺为储痰之器，故脾湿得化，水液得其出路，肺得宣降，咳嗽自止，常配伍四君子汤加扁豆、白豆蔻、佩兰等。又因此病反复发作，致肺脾气虚，配伍补气行气之药，肺脾气足，气行则湿行，肺气得宣，咳嗽则止，故常配伍党参、红芪、太子参、赤芝等药。又因久病及肾，肾为水脏，久病肾虚，或劳欲伤肾，肾阳虚弱，不能温化水湿，聚为痰湿，但又因阴阳互根，肾阳不足，常常会导致肾阴亦虚，故临床上冯师亦会根据肾阴阳不足的状况具体施治。若肾阳不足常又配伍淫羊藿、补骨脂、桂枝等；肾阴虚又可配伍熟地、生地等药。只有肺脾肾三脏功能恢复正常，脾得运化，肺得宣降，肾得温化，三脏相得，内湿自化。

案例1：李某某，女，56岁，2016年8月23日初诊，因反复咳嗽3年余，加重1周来就诊。患者近3年来反复出现咳嗽，每因天气变化或受寒后发作。1周前因着凉后出现咳嗽，咳大量白色黏痰，咽痒，以早晚为甚，胸闷气促。自行服用抗生素、止咳药物（药物不详）治疗，效果欠佳，仍咳嗽咳痰不止。既往有慢性胃炎病史，舌暗苔白厚腻脉弦滑，纳差，大便不成形。西医诊断为慢性支气管炎急性发作，予以口服阿斯美；中医辨证属于咳嗽病，痰湿蕴肺证兼有血瘀，治以燥湿化痰，理气化痰佐以活血化瘀为则。予以自拟方方药下：党参10g，炒白术15g，茯苓15g，佩兰15g，扁豆15g，白豆蔻15g，黄连 6g，吴茱萸 3g，地龙 15g，防风 15g，白僵蝉15g，白芥子15g，苏叶10g，桃仁10g、红花10g、炙甘草10g，7剂，日1剂。服用1周后，二诊诉咳嗽较前明显较少，咳少许白黏痰，舌淡暗苔薄白稍腻脉弦滑。予守上方7剂后，三诊咳嗽明显缓解，纳食可，二便调，未诉其余不适，予以香砂六君子丸固脾本。

按：患者近3年来咳嗽反复发作，经久不愈，平素脾胃虚弱，脾胃的运化水液的功能失调，导致水液内停，聚而为痰。肺为储痰之器，继而上传于肺，痰湿蕴肺，痰阻气机，加之久咳伤气，久病成瘀。肺气渐虚，肺的宣发肃降失司，肺气上逆，发为咳嗽。中医辨证为咳嗽病，痰湿蕴肺兼血瘀之证。冯师认为治此咳嗽，必先除痰湿，故予以党参、白术、茯苓行气健脾化湿，佩兰、扁豆、白豆蔻芳香化湿兼醒脾，配伍地龙、白僵蚕、苏叶、防风疏风清肺化痰散结止咳，又伍以黄连、吴茱萸调和肝脾，白芥子温肺化痰，桃仁、红花活血化瘀，炙甘草调和诸药，诸药配伍，痰湿得除，脾得运化，肺得宣肃，气机得调，咳嗽自止。

案例2：刘某某，男，78岁，反复咳嗽、喘气20余年，每于冬春季节或受寒后病情加重，咳大量黄绿色脓痰。多次住院治疗，诊断为慢性阻塞性肺病，肺源性心脏病，长期吸入思力华、舒利迭治疗，病情控制尚可。1月前因受凉后咳喘较前明显加重，咳大量黄绿色脓痰，于当地医院住院治疗，予以抗感染（药物不详）及解痉平喘等对症治疗后病情无明显缓解，仍咳喘，咳脓痰，伴心慌胸闷，纳眠差，二便一般，舌暗苔黄厚腻，脉弦数。为求进一步治疗，就诊于我科。西医诊断为慢性阻塞性肺病 急性加重期，中医辨病为肺胀病 痰热郁肺证。西医予以抗感染、解痉平喘对症治疗，中医予以自拟方：炙麻黄10g，杏仁10g，百部15g，地龙15g，土鳖虫15g，白芥子15g，苏叶10g，白术15g，茯苓15g，佩兰15g，白扁豆15g，白豆蔻15g，紫菀 10g，冬花 15g，黄连 6g，吴茱萸 3g，黄芩15g，瓜蒌皮15g，橘皮15g，炙甘草10g，7剂，日1剂，水煎温服。服药7天后患者咳喘较前减轻，舌暗苔厚腻微黄，再守上方服7剂后，咳喘明显减轻，纳眠好转，再以此方加红芪20g。黄芪15g做成丸子口服，巩固治疗，后随访调查患者虽时有咳喘，但住院频率明显降低。

按：患者老年男性，平素喜好烟酒，嗜食肥甘厚味之物，伤及脾胃肺气，脾胃失调，水液难化，聚为痰湿，上传于肺，痰湿为犯，郁肺时久，化而为痰热，久病肺虚，无力驱邪外出，发为此病。故冯师以麻黄、杏仁、百部、紫菀、冬花、苏叶宣肺平喘以治其标，兼止咳化痰，地龙、土鳖虫清热通络，白术、茯苓、佩兰、白扁豆、白豆蔻健脾化湿，配伍黄连、吴茱萸调和肝脾，黄芩清肺热以防太过温燥，瓜蒌皮、橘皮宽胸理气化痰，甘草调和诸药，再加之久病肺虚，配以红芪、太子参补益肺气，肺气得复，痰湿得化，咳嗽自止。

3 讨论

综上所述，内湿所致咳嗽临床多见，缠绵难愈，然其发生发展与脏腑功能失调密切相关，尤以肺、脾、肾三脏为主，临床诊治，当标本兼顾，索其根由，辨别所累脏腑，究其根源施治，脏腑功能得复，内湿得其出路，湿邪得化，咳嗽自止。

［1］葛均波，徐永健.内科学[M]. 第8版.北京:人民卫生出版社,2013:19-20．

［2］徐爱民，刘秋红，周勇.中医治疗50例老年慢性支气管炎[J].中国实用医药, 2009, 4(22):186.