经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的问题及展望*

李浩鹏 臧全金 冯超帅

(西安交通大学第二附属医院骨科，陕西 西安710004)

腕部骨折、髋部骨折、椎体骨折是常见的骨质疏松脆性骨折，其中骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporosisvertebral compression fracture，OVCF)占比较高。保守治疗卧床时间长，容易出现较为严重的并发症，经皮椎体成形术(pereutaneousvertebroplasty，PVP)以及经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗OVCF具有创伤小、手术时间短、疗效确切等优点。目前已在医疗机构广泛开展，但临床治疗中仍然会存在一定的难点、争论点，且未来可能的发展方向等均需要进行探讨。

1 PVP与PKP治疗OVCF的对比

两种手术方案治疗OVCF均具有很好的临床疗效，操作步骤大同小异，两者不同之处在于注射骨水泥前是否应用球囊扩张。PKP通过扩张球囊使压缩椎体复位，PVP通过术前的过伸复位技术及术中骨水泥高压注入后的压力传导使压缩椎体部分复位达到类似效果；而且PVP较PKP手术时间短，花费小、操作更容易掌握。Grohs等[1]认为PKP比PVP 能够更有效地恢复椎体高度，Jang等[2]指出通过适当复位，PVP在恢复椎体丢失高度方面能够达到与 PKP类似效果。研究表明，PKP较PVP能够注入更多量的骨水泥，骨水泥渗漏率较低，对于恢复椎体高度具有一定的优势，但术后疼痛缓解程度显著性差异。Gill等[3]Meta分析结果显示，PVP 和PKP均能有效缓解患者疼痛，疗效无统计学差异。而Yang等[4]Meta分析结论认为以 VAS 评分为标准，术后不同时间段PKP缓解疼痛的效果更好。

2 单侧穿刺与双侧穿刺的区别

PVP及PKP均可通过单侧或双侧穿刺入路治疗，PKP的经典穿刺方案为双侧穿刺，但文献研究统计结果认为单双侧穿刺均能获得良好的手术效果，甚至有研究认为单侧穿刺效果优于双侧[5]。单侧穿刺手术时间短，透视时间少，创伤小；骨水泥注入量比较上单侧穿刺比双侧穿刺小，但差异无统计学意义。PKP单双侧球囊注射，单双侧入路注射骨水泥的生物力学性能以及恢复椎体高度、临床效果相似[6-7]。但如果单侧穿刺针尖未达到中线，在骨水泥注入过程中可能会出现分布不均，从而使椎体双侧应力差异，发生对侧骨折可能。建议行单侧穿刺术前针对病变椎体行CT或MRI检查，预先设计穿刺路径，测量穿刺角度，尽可能穿刺到椎体中线，多角度注入骨水泥，使骨水泥对称分布，减少应力集中骨折发生。具体操作中需根据患者的耐受情况，术者的技术熟练程度，穿刺路径有无异常等选择合适的方案。

3 骨水泥注入量对手术效果的影响

PVP及PKP的镇痛效果都是通过骨水泥发挥作用，何种程度的骨水泥注入量对缓解疼痛起作用目前尚有争议[8]。一般认为骨水泥的量对于恢复椎体的刚度呈正相关，但是对于缓解疼痛效果类似；但也有研究指出，临床镇痛效果与骨水泥注入量的多少无直接关系[9]，即使骨水泥注入量较小，疼痛也明显缓解。另外，有研究表明骨水泥的注入量与椎体强度、临床疗效之间相关性差；椎体刚度恢复的主要指标是骨水泥在椎体中的弥散与分布情况，而不是骨水泥的灌注量，如果骨水泥分布达到3.5ml或整个椎体的14%即可将破坏后的椎体刚度水平恢复到破坏前水平。Nieuwenhuijse等[10]研究显示,骨水泥体积分数24%或更高时虽能有效缓解疼痛，但可能会发生骨水泥渗漏，进而导致新发骨折。骨水泥注入过多可能会出现渗漏，这是最常见的并发症，发生率为26.5%～65%[11]。骨水泥渗漏可能发生在多个部位，如椎体终板、椎间盘、静脉，可能损伤椎间盘、血管、甚至出现骨水泥肺栓塞可能，引起严重并发症。因此，应使用最少量骨水泥达到理想的椎体强度和刚度。

4 骨水泥分布与疼痛缓解的关系

不同的治疗方案、穿刺方式及骨水泥注入方式可能会产生不同的骨水泥弥散类型，对治疗效果可能会产生不同的影响。Tanigawa 等[12]对 76 例 OVCF 患者行PVP 术，通过对术后影像资料的分析将骨水泥的分布分为团块状和海绵状，研究发现两组术后止痛效果相似。俞武良等[13]将骨水泥分布情况分为 3 组，A 组: 骨水泥未弥散于骨折线区域; B 组: 骨水泥仅弥散于骨折线区域; C 组: 骨水泥弥散于整个椎体。对比三组术后即刻、中远期的疗效，发现A组术后即时疼痛缓解及功能障碍改善情况较另外两组差，差异有统计学意义，而术后中远期随访时三组患者的疼痛评分无明显差异。赵永生等[14]将骨水泥弥散类型分为弥散型、混合型和团块型三组结果显示，三种弥散类型所对应的术式对骨质疏松性椎体压缩骨折腰背疼痛症状均有显著改善，而且术后镇痛效果相似；同时从镇痛角度来看，三种弥散类型的病例均取得了比较满意的中早期临床疗效。团块型与混合型弥散方式较弥散型能更好地恢复压缩椎体的高度，而不同骨水泥弥散方式的中早期疗效差异不明显。综合来看，骨水泥分布方式与疼痛关系不大，但骨水泥注射于骨折线附件能够更好地缓解疼痛。

5 高黏度、低黏度骨水泥的选择

骨水泥渗漏是PVP和PKP常见的并发症，因此，减少骨水泥渗漏，从而降低并发症成为研究的热点。低黏度骨水泥流动性强，发生渗漏可能性大。高黏度骨水泥具有工作时间窗长，流动性小等优点，在骨水泥注入过程中发生渗漏的几率降低的优点。罗平等[15]通过对131 个椎体应用高黏度及低黏度骨水泥治疗对比发现，高黏度骨水泥在缓解患者疼痛及纠正椎体后凸畸形效果上与低黏度骨水泥效果相似，但高黏度骨水泥骨水泥渗漏率低。Georgy[16]研究也发现，高黏度骨水泥能达到与低黏度骨水泥相似的临床效果，骨水泥渗漏降低，手术安全性得到提高。因此建议在条件允许的情况下采用高黏度骨水泥进行注射；如果没有高黏度骨水泥，应在低黏度骨水泥拉丝期缓慢注入。

6 并发症

手术并发症可分为骨水泥渗漏相关并发症、脂肪栓塞、骨水泥毒性反应、生物力学相关并发症及操作相关并发症[17]。骨水泥渗漏相关并发症包括压迫脊髓及神经根出现神经症状，骨水泥进入到体循环如肺栓塞、心脏异物等可能；骨水泥注入时椎体内压力增加，脂肪滴进入到椎静脉，出现脂肪栓塞。其中因骨水泥注入量过多椎体刚度增加或椎骨水泥松动移位等可能引发新的原发骨折椎体再骨折或临近椎体骨折，可再行手术治疗，效果良好[18]。操作相关并发症主要是穿刺过程中可能出现临近器官损伤，包括血管、脊髓、神经根、椎体感染，临近部位骨折(肋骨或横突等附件)，需要加强对椎体周围解剖的了解，并熟悉操作过程，遵守操作规程， 可减少或避免并发症。

7 临床治疗中存在的一些问题及展望

目前临床治疗过程中存在一些问题，外科医师往往重视手术治疗，而轻视或者忽略了骨质疏松症本身的治疗。因此部分患者长期治疗效果不佳，应引起临床医师的重视。OVCF的首要治疗是骨质疏松症的基础措施，包括调整生活方式，维生素D和钙剂的补充，其他抗骨质疏松药物，如膦酸盐及降钙素等的治疗。在这些基础治疗之上，根据操作规范结合自身经验、硬件条件选择合适的方案。

骨水泥在骨质疏松椎体内能否长期存留，骨质疏松进一步加重，伤椎内骨水泥产生移位存在再次手术禁忌时该如何处理等均是需要解决的问题。目前骨水泥强度大，能否研制与骨弹性模量相似的骨水泥？骨水泥中能否加入促进骨形成的活性成分？可吸收骨水泥能够应用于OVCF椎体中？这些问题需要在以后的临床及研究中进一步解决。

8 小结

PVP及PKP是治疗OVCF的有效方案，但是任何手术方案都不是绝对的，在临床工作中需要对具体问题做具体分析，针对存在、发现的问题及时深入研究，遴选出更有成效的新成果、新方法，更好地服务于临床及患者。