早期肠内营养支持对高龄重症心脏瓣膜病患者术后康复的影响

陈岳威 付兵 曹怡

心脏瓣膜病(heart valve disease，HVD)是一种由多种原因引发的心脏瓣膜狭窄、关闭不全，会导致患者血流动力学异常，心脏负荷加重，如不及时治疗，极易出现心力衰竭，威胁患者生命安全[1]。肠内营养支持(EN)是临床常用的一种辅助治疗手段，虽大大降低了并发症发生率和治疗费用，有效改善重症HVD患者术后肠内营养状态[2]，但对于何时开始进行EN，目前尚无明确定论。本研究以90例高龄重症HVD患者为研究对象，探讨早期肠内营养支持对其术后康复和免疫功能的影响，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年5月成都中医药大学附属医院收治的90例高龄重症HVD患者，按随机数表法分为两组。A组45例，男26例，女19例，年龄为70～83岁，平均(76.68±2.64)岁。B组45例，男24例，女21例，年龄为70～84岁，平均(76.04±2.38)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：资料完整；年龄≥70岁；符合美国心脏病学会在2014年发布的《成人瓣膜性心脏病患者管理指南及执行摘要》中关于重症HVD的诊断标准；接受心脏瓣膜置换术治疗；患者及其家属签署知情同意书。排除标准：严重肝肾功能异常；存在肠内营养支持禁忌证；存在影响能量代谢的疾病；存在心脏手术史；恶性肿瘤患者；精神障碍；擅自中止治疗出院。

1.2 治疗方法

A组患者接受常规肠内营养支持，营养支持开始时间为患者术后进入ICU病房48 h后。B组患者接受早期肠内营养支持，营养支持开始时间为患者术后进入ICU病房24 h后。两组患者肠内营养支持方式一致，均通过鼻肠管使用营养泵24 h匀速泵入营养液(华瑞制药有限公司，国药准字H20040188)，根据患者体质量按照83.7～125.5 kJ/(kg·d)的比例计算每天用量，首日泵入速度为10～20 ml/h，根据患者耐受情况可逐渐增加至100 ml/h。若胃内残留量>200 ml，可停止泵入2～8 h。营养支持治疗共持续7 d。

1.3 观察指标

(1)入住ICU病房当天以及营养支持7 d后血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血清前白蛋白(prealbumin，PA)、白蛋白(albumin，ALB)、转铁蛋白(transferrin，TF)、总蛋白(total protein，TP)等营养指标水平；(2)入住ICU病房当天以及营养支持7 d后血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平；(3)住院时间以及术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 营养指标水平

入住ICU病房当天，两组患者Hb、PA、ALB、TF、TP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。营养支持治疗7 d后，两组患者Hb、PA、ALB水平均高于入住ICU病房当天，且B组患者Hb、PA、ALB水平均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 免疫功能指标

入住ICU病房当天，两组患者IgA、IgG、IgM水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。营养支持治疗7 d后，两组患者IgA、IgG、IgM水平均高于入住ICU病房当天，且B组患者IgA、IgG、IgM水平均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者入住ICU病房当天以及营养支持7d后各项营养指标水平比较

注：与同组入住ICU病房当天比较，aP<0.05；与A组营养支持7 d后比较，bP<0.05

表2 两组患者入住ICU病房当天以及营养支持7 d后免疫功能指标比较

注：与同组入住ICU病房当天比较，aP<0.05；与A组营养支持7 d后比较，bP<0.05

2.3 住院时间

A组患者住院时间为(11.42±1.63)d，B组患者住院时间为(9.16±1.55)d。B组患者住院时间短于A组，差异有统计学意义(t=0.612，P=0.000<0.05)。

2.4 术后并发症

B组患者切口感染、腹泻、呕吐发生率均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

随着近些年人口老龄化速度不断加快，高龄HVD患者的比例在不断上升，而重症HVD患者还会因长期心功能不全引发消化道缺血和淤血，再加上术中长时间体外循环以及术后大量使用血管活性药物，患者围手术期消化、吸收能力会迅速下降，导致术后恢复速度大大降低[3]。高龄重症HVD患者围手术期营养摄入问题是影响患者预后的重要因素，而营养支持是指在患者饮食不能获取或摄入不足的情况下，通过外界途径向患者提供维持机体运转的各种营养素的辅助治疗手段，目前较为常用的有TPN和EN。TPN已经在临床应用多年，具有快速补充热量、蛋白质，纠正机体营养不良的优点，且TPN可调节补液配方，应用方便，患者及其家属接受程度较高。但有研究指出，对于严重心功能不全患者，TPN较易引发电解质、糖、脂肪代谢紊乱[4]。因此，对重症HVD患者多优先采用EN，但何时进行EN的临床效果更佳目前尚无明确定论，一般EN多在患者术后48 h进行，但有观点认为术后48 h时间过长，机体长时间维持在负氮平衡容易引发心源性恶病质综合征，影响患者康复，甚至会导致患者死亡。现代研究显示，危重症患者小肠蠕动在术后2 h就已经基本恢复。因此，多数危重症患者小肠在术后24 h是具备营养吸收功能的。鉴于此，本研究探讨了早期EN与常规EN对高龄重症HND患者术后康复的影响。

研究结果显示，接受早期EN治疗的B组患者住院时间较短，且在营养支持7 d后，患者Hb、PA、ALB等营养指标水平均高于接受常规EN治疗的A组，这表明早期EN可有效改善患者营养状态，有助于患者快速康复。B组患者营养支持后IgA、IgG、IgM等免疫指标水平均高于A组，这表明早期EN不仅能改善高龄重症HVD患者营养状态，还可促进其肠道黏膜功能以及免疫功能恢复，B组患者术后切口感染、腹泻、呕吐等并发症发生率低于A组也与B组患者免疫功能较好密切相关。

综上，早期EN治疗高龄重症HVD临床效果较好，可有效改善患者免疫功能，促进其康复，具有临床推广价值。