医联体建设助推分级诊疗实施策略

陈 虹 纪 娇 高本林

分级诊疗是从根本上解决“看病难、看病贵”的重大举措，“分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度”是 “十三五”深化医药卫生体制改革规划的目标之一。国家就分级诊疗的重要性和必要性已达成共识。依据2015年国务院出台的分级诊疗制度的指导意见，可见分级诊疗制度以2017年为节点，分两个阶段推进，一是2017年全面启动多种形式的的医联体试点；二是到2020年在总结试点的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。医联体是分级诊疗制度下构建的科学的、合理的医疗资源整合模式。2017年4月23日国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出“全面启动多种形式的医疗联合体试点。”为分级诊疗制度的推进与实施指明了方向，医疗体建设是开展分级诊工作的有效载体。

1 分级诊疗实施壁垒

1.1 基层医疗机构卫生资源不足

首诊在基层既是分级诊疗的第一步也是分级诊疗的关键一步。我国卫生资源稀缺、配置不合理导致基层医疗机构诊疗环境差、救治水平低、卫生服务能力不足。优质卫生资源主要集聚在大城市中的大中型医疗机构，基层医疗卫生机构医疗卫生资源短缺，造成基层医疗卫生服务能力不够、优质卫生人才匮乏、现代化的诊疗仪器短缺等现象[1]。患者趋利避害选择资源优厚的医疗机构，舍弃资源匮乏的基层。由此造成两个极端，大型医疗机构门庭若市，基层医疗机构门可罗雀。由于分级诊疗制度还未完善，相关的制度未落实到位，首诊在基层无法保证，在一定程度上造成了基层医疗资源的浪费。

1.2 基层医疗机构服务能力不够

基层医疗卫生机构的医务人员是分级诊疗的重要推动因素。基层卫生机构能够提供基础常见病、多发病的诊治，但是由于基层医疗机构大多基础设施不完善、医疗诊疗设备陈旧、医疗技术人员缺乏、就医环境不理想等，导致优秀医疗人员不愿到基层医疗机构工作。此外，基层医务人员的工资待遇、培训体系、职称晋升等制度不完善等，导致更加吸引不到年轻医师，致使基层整体卫生服务能力较弱。基层卫生服务能力薄弱，同时患者对基层医疗技术水平不信任，这在一定程度上制约了分级诊疗的有效实施。

1.3 相关制度不完善

基层卫生能力是分级诊疗的基石，基层人才的激励保障机制不健全，是影响基层卫生服务能力的根本原因。同时，基层卫生机构服务能力不足也是医保政策效果不理想的根本原因。差异化的医保支付政策本为助推基层首诊、分级诊疗而生，然而由于医保政策导向性不够及支付比例差异不大，在一定程度上引导患者就医秩序起到分级诊疗的作用却收效甚微。患者是跟着优质医疗资源走的，而不是跟着报销比例走的。实行基本药物制度后基层医疗机构更是无人问津。相关制度的不完善使得分级诊疗政策的实施举步维艰。

1.4 医疗机构之间缺乏有效沟通渠道

各级医疗机构之间医疗信息的不能共享也在一定程度上阻碍了分级诊疗的进程。国家已制定了完善的三级医疗卫生服务网络，不同层级的医疗机构均有明确的定位和职责，相互协作[2]；但上下级医疗机构之间暂未形成联网，欠缺通畅的信息交流平台，无法共享患者的各种诊疗信息，检验检查结果不互认，导致重复检查，造成了卫生资源的浪费。

2 医联体助推分级诊疗的意义

2.1 促进优质医疗资源下沉

基层医疗服务体系的建设是解决“看病难，看病贵”的关键，是分级诊疗制度实施的基础。分级诊疗政策实施的第一步就是实现首诊在基层，这就要促使优质医疗资源下沉到基层。加强推进医联体的建设有利于促进医联体内部优质资源的上下贯通，实现医疗资源的高效重组和均衡发展，最终实现区域医联体内医疗资源互通互享。优质资源下沉到基层，有利于引导患者首诊到基层，促进患者合理有序就医，充分发挥不同级别医疗机构的功能，实现医疗卫生资源的高效率利用，同时有效地控制医疗费用的不合理增长。

2.2 提升基层医疗服务能力

基层医疗服务能力的体现关键在于卫生人才的能力和水平。推进医联体的建设将不断完善与医联体相适应的人员保障和激励机制，能够使基层医疗机构改善人员紧缺、留不住人才的窘境。不断加大力度完善与人才息息相关的人事薪酬制度和分配激励机制，有利于达到引进人才、激励人才、留住人才的目的。此外，区域医联体内部的医疗机构之间的分工协作机制，实施教育培训、远程诊疗、专家帮扶坐诊等措施，不断地推动优质资源下沉，促进医疗人力资源有序流动，可对基层医疗服务能力的提升起到重要的支持作用[3]，能够不断地提升基层卫生人才的卫生服务能力和医疗救治水平。

2.3 实现医疗信息整合共享

真实可靠的信息是分级诊疗顺利开展的强大支撑。在医联体内建立标准的数据信息平台是推进分级诊疗实施的重要途径。数据信息平台包涵医疗机构、医师、疾病救治等多方面的信息，不同医疗机构共享与本机构相关的以患者为导向的信息。让患者充分了解不同层级医师的医疗救治水平，理性地选择就诊机构。同时也让医疗机构在分级诊疗活动中进行上转下转时为患者选择合适的医疗机构和医师。提高医联体内不同级别的医疗机构间的信息利用效率，为群众提供更加高效的医疗服务。

3 医联体助推分级诊疗的策略

3.1 建立分工协作机制

患者就医的盲目性在一定程度上阻碍了分级诊疗的有序开展，因此要建立医疗机构分工协作机制[4]。建立以大型综合医院为核心的医联体分工协作机制,促进医疗资源纵向流动,有效实现优质医疗资源上下贯通，把足够的卫生资源下沉到基层，把基础常见病、多发病患者吸引至基层，确保分级诊疗实施中基层首诊的关键地位。大型综合医院发挥专家支持和技术支持等方面的作用，不断帮助提高基层医疗服务能力，确保在分级诊疗实施中的引领作用。通过调整区域内不同级别医疗机构的功能，科学高效地提高医疗资源的利用效率，推动建立大医院与下级医院、基层医疗卫生机构的区域协作联动机制，促使医疗体系的整体效能进一步提高。

3.2 建立信息共享平台

卫生信息资源共享是分级诊疗实施的关键支撑。建设以大型综合医院为中心端、以居民电子健康档案和电子病历为核心的区域信息共享平台，能够实现医联体内部不同级别医疗机构卫生信息实时采集与卫生资源共享。在建立医联体数据中心和管理中心平台时，依托大型综合医院设立远程会诊中心，连接下级医疗机构及基层卫生机构，部署相关的软硬件设施，选聘临床相关专家建立专家库，运用信息化手段促进卫生信息上下贯通，为基层卫生机构提供预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务。中心端信息共享平台充分发挥远程医疗作用，促进医疗资源向基层卫生机构倾斜，促进远程医疗服务可持续发展，不断提升区域内分级诊疗的信息化建设水平，促进医疗卫生资源卫生信息可及共享[5]。

3.3 完善相关政策制度

加快推进分级诊疗的实施和建立分级诊疗制度，需要政府全局把控，不断完善与分级诊疗制度相关的政策制度，为分级诊疗的顺利实施扫清阻碍。政府大力支持医疗机构制定完善的与卫生人才相关的人事薪酬制度、绩效考核机制和激励保障制度等，做到留住人才、优化人才，不断提升卫生机构服务能力，吸引患者。医保中心需继续加强医保政策对基层医疗机构的倾斜和支持，尽管医保政策在分级诊疗的过程效果不理想，但并非没有效果，因此仍要不断完善相关医保支付政策，不断提出新的医保举措。

相信在多方政策的协同努力下，分级诊疗制度的实施能够圆满成功。

4 结语

加强医联体建设有利于调整、优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，缓解“看病难，看病贵”现状，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，优化医疗卫生资源分配和诊疗模式，提升医疗服务体系整体效能，更好地实施分级诊疗和满足群众健康需求[6-7]，也是推进分级诊疗的有力抓手和重要工具[8]。不断加强医联体建设不仅是新一轮医疗卫生体制改革的重要步骤，也是积极推进分级诊疗的有效落实、加快促进合理有序就医、满足群众不同层次的医疗服务需求的现实要求。因此，要逐步探索医联体建设在构建分级诊疗制度中的作用，落实配套支持政策,明确各级医疗机构分工以加强合作等[9]，不断深化医改在社会发展中的重大作用。