急性胆囊炎手术方法和时机的合理选择

刘玉坤，董杰杰（综述），许 军，魏云巍（审校）

急性胆囊炎（AC）是局限在胆囊的变质性炎症过程，病理类型有急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecystiti，ACC）和急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC），临床上以前者为主，约占95%以上[1]。主流观点认为，ACC原则上应争取择期胆囊切除；AAC一经诊断，应尽早手术治疗[1]。随着循证医学的不断发展和新技术的成熟应用，AC手术方法和时机的选择已经发生了巨大的变化。

1 胆囊全切与AC

胆囊全切是治疗AC的彻底手术方式，包括开放法胆囊切除术（OC）和腹腔镜胆囊切除术（LC）。研究表明，AC在非手术治疗期间有高达28.5%并发症率和25.9%再复发率[2-3]，而早期LC治疗AC较择期OC的术后并发症率及病死率均要低得多[4]。因此，AC原则上应争取择期手术治疗的传统观念值得重新思考。

1.1 OC与AC OC治疗AC的并发症率及病死率与手术时机的选择关系密切。国外1项关于OC的多中心大宗病例研究显示，术中胆管损伤率和术后病死率分别为0.2%和0.17%，其中23038例择期OC治疗AC的术后并发症率和病死率分别为10.1%和0.02%，而4512例急性期OC的术后并发症率和病死率高达20.0%和0.31%[5]。此外，国内一项多中心回顾性研究探讨了各种因素与OC的并发症及其严重程度的关系，其中3759例择期OC治疗AC的术后并发症率和病死率分别为6.4%和0.08%，而445例急性期OC并发症率和病死率高达15.06%和1.12%[6]。

除手术时机外，OC治疗AC的术后并发症率和病死率与全身性高危因素也有关，诸如高龄（年龄＞60岁）、糖尿病、肥胖、心血管疾病和免疫功能低下等。国外资料显示，65岁以上的老年患者，术后病死率较65岁以下的患者更高（0.5%vs.0.03%）[5]。国内调查4655例OC治疗AC显示，单纯合并高龄、糖尿病、肥胖、心功能Ⅲ级的AC患者行OC的术后并发症率依次为10.10%、19.05%、9.0%、5.08%，若合并≥3个高危因素，则并发症率高达37.5%[6]。以上资料表明：（1）AC的OC治疗可选择择期手术；（2）对于高危AC患者，考虑手术治疗的彻底性和及时性同时，更要兼顾手术的安全性，降低术后并发症率和病死率。

1.2 LC与AC 目前LC已成为治疗AC的“金标准”术式，但LC治疗AC的安全性如何以及是否具有最佳手术治疗时机，尚无定论。美国大型LC和OC治疗AC病案统计，其中LC 859747例，术中中转开腹率9.5%，术后总并发症率16%，胆管损伤率0.2%，病死率0.4%；OC 152202例，术后总并发症率36%，胆管损伤率1%，病死率3.0%，说明LC治疗AC的安全性是值得肯定的[4]。目前国内外对LC治疗AC是否存在最佳手术时机颇存争议。日本东京指南（Tokyo Guidelines，TG13）将 AC 发病＞72 h 作为早期LC的一个主要限制因素[7]。指南中按病情严重程度将AC分为轻、中、重度3级，若患者一般情况稳定，胆囊炎症程度轻，且发病时间＜72 h，未达到中、重度评估标准的轻度AC，首选早期LC；对于发病时间＜72 h的中度AC（符合中度评估标准中的任何一项，如发病时间＞72 h，白细胞计数＞18×109/L，右上腹部可触及柔软包块，AC合并严重并发症如胆囊积脓、坏疽、穿孔、败血症、胆汁性腹膜炎、肝脓肿等），在有经验的外科医疗中心可以尝试行急症LC（发病48～72 h)。黄志强指出[1]，AC合并以下任何一项情况者，如胆囊肿大、张力增高、白细胞计数＞20×109/L、严重并发症等，都是AC行急症手术或尽早手术的指征，但对AC发病时间是否＞72 h并没有刻意限制。可见，AC发病＞72 h能否继续作为早期LC治疗AC的一个主要限制因素，值得深入探讨。

事实上AC能否成功行LC的关键取决于两点：（1）一方面取决于胆囊病变程度，尤其是胆囊三角区结构，只要胆囊三角区能够解剖清楚，胆囊周围粘连再重，运用适当的手术技巧亦可完成LC。而仅以时间为界限区分AC病变程度，并以此决策治疗时机并非理性、客观。笔者回顾性分析647例AC行LC的临床资料，结果显示，早期手术组（3 d内）与延期手术组（3 d～3 w）间单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽性穿孔性胆囊炎、胆囊周围脓肿间构成比及两组间并发症发生率比较均无统计学差异，示胆囊病变程度与临床病程并非一致，起病时间长短与术后并发症发生率并无必然联系[8]。国外学者回顾性分析316例AC行LC的临床资料，示早期 LC 组（3 d内）、延期 LC 组（3 d～4 w）和择期LC组（＞4 w）间，开腹转化率、术后并发症率及手术时间差异无统计学意义，而择期手术组在等待手术治疗期间，有高达25.9%的再复发率，说明AC发病＞72 h并不是LC的严格限制[2]。（2）另一方面依赖于外科医生对胆囊切除术的临床经验。实际上，严重并发症的预防，主要依赖于外科医生的判断和应变能力，而不是依赖于腹腔镜技术本身[6]。研究表明，腹腔镜专科医生行LC治疗AC与普通外科医生相比，可明显降低中转开腹率（3.6%vs.15.6%）和手术时间（68 min vs.76 min）[9]。综上所述，LC是治疗AC的首选，发病时间＞72 h并不是一个严格的限制；LC治疗轻度和部分中度AC患者是安全可行的。

2 部分胆囊切除术与复杂AC

部分胆囊切除术是指术中发现胆囊三角不能安全解剖或存在解剖变异，而采取的一种切除部分胆囊的手术方式，已成熟应用于复杂胆囊炎的治疗[10]。胆囊局部重度炎症和严重粘连是复杂胆囊炎的主要特点，主要病理类型有急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊周围炎、胆囊周围脓肿及Mirizzi综合征等[11]。按AC严重程度分级，复杂胆囊炎属于TG13分类中的中度AC，宜非手术治疗联合或不联合早期胆囊引流，待病情缓解后择期行胆囊切除术[7]。临床上的确存在部分中度AC患者不适合行早期LC治疗。一项荟萃分析研究了7篇关于急性化脓性胆囊炎和急性坏疽穿孔性胆囊炎行早期LC的文献，相比择期胆囊切除术，早期LC治疗复杂胆囊炎有较高的中转开腹率，并且增加术后并发症和住院时间[12]。

资料表明，在胆囊局部炎症的严重阶段，早期胆囊部分切除术是非常安全的[13]。一项荟萃分析研究了30篇关于胆囊部分切除术治疗复杂胆囊炎的文献，部分胆囊切除术治疗复杂胆囊炎的术后并发症率，与胆囊全切术治疗轻度AC的术后并发症率相接近，但胆囊部分切除术的胆管损伤率明显低于胆囊全切（0.08%vs.0.4%），其中腹腔镜胆囊部分切除术（laparoscopic partial cholecystectomy，LPC）术后并发症发生率、结石残余率及再手术率明显低于开放法胆囊部分切除术[11]。然而最近一项荟萃分析显示，LPC伴有高达10.6%的胆漏率[14]。因此，部分胆囊切除术不能替代胆囊全切，但可作为一种治疗复杂胆囊炎重要的补充术式。所以，笔者建议对复杂胆囊炎可以尝试性行LC治疗，但一定要具有阶段性转换思维[15]，适时转变手术方式，行部分胆囊切除术是获得良好近远期疗效的重要保障。

3 胆囊穿刺造瘘术与高危AC

胆囊穿刺造瘘术（percutaneous cholecystostomy，PC）是一种简单的急救手术，目的在于引流胆汁、降低胆压，消除胆道炎症，对耐受力极差而又必须及时引流解除梗阻的胆囊炎或胆石病的高危患者，能挽救生命，改善全身及局部情况，为后续的手术治疗打下基础。有资料显示，PC治疗高危AC是一种安全有效的选择，单纯PC置管后，症状缓解率达95%，影像学改善率达97.9%；PC移管后，病情复发率仅为3.3%，术后连续随访38.1个月，高达88.3%的高危AC患者在单纯PC术后不再需要择期胆囊切除术，因此，有建议将单纯PC作为治疗危重AC的常规治疗策略[16]。但由于尚缺乏多中心的前瞻性随机对照研究，证明单纯PC治疗高危AC的效果优于早期或急诊胆囊切除术，专家共识并不推荐PC作为治疗AC的常规方案[17]。Jang等[18]发现，处理高危AC，尤其是合并高龄和器官功能障碍等多项全身性高危因素的AC，早期PC联合择期胆囊切除术是一种有效的选择。这与笔者观点一致，采用早期PC联合择期LC治疗危重AC，近期可明显降低患者相关并发症发生率，远期可有效控制病情复发。

4 胆囊穿刺造瘘术与AAC

AAC的病因仍不清楚，但病情发展更迅速，胆囊发生坏疽、穿孔等并发症的发生率较高，故也应尽早手术处理。2015年一项荟萃分析纳入了20项病例对照试验，比较了LC、OC、PC 3种外科干预措施治疗AAC的疗效，研究结果显示，早期轻症AAC行LC治疗具有较低开腹转换率和术后并发症率，而伴有多种合并症的危重AAC更适合行OC或PC治疗，尤其是PC治疗危重AAC较OC更安全有效[19]。因此，笔者建议对于能耐受手术的早期轻症AAC患者，推荐早期LC治疗；而对于危重AAC患者，PC是最安全、最有效的治疗策略。

5 小结

当前AC外科分类治疗已成趋势，依据患者全身状况和病情严重程度将AC分为4类。Ⅰ类（轻度AC），一经诊断，应及时行LC治疗，发病＞72 h并不是LC的严格限制；Ⅱ类（复杂AC），作为早期LC完成困难时的重要补充术式，早期部分胆囊切除术已具备了可靠的安全性和技术可行性；Ⅲ类（高危AC），急诊PC联合择期LC可以取得良好的近远期疗效；Ⅳ类（AAC），本病容易坏疽穿孔，病情较轻者，应及早行LC治疗，而对于危重AAC患者，可选用急诊PC治疗。

[1] 吴阶平,裘法祖,吴孟超,等.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1802-1805.

[2] Degrate L,Ciravegna AL,Luperto M,et al.Acute cholecystitis:the golden 72 h period is not a strict limit to perform early cholecystectomy.Resultsfrom 316 consecutive patients[J].Langenbecks Arch Surg，2013,398(8):1129-1136.

[3] Cheruvu C，Eyre-Brook I.Consequences of prolonged wait before gallbladder surgery[J].Ann R Coll Surg Engl,2002,84(1):20-22.

[4] Csikesz N，Ricciardi R，Tseng JF，et al.Current status of surgical management of acute cholecystitis in the United States[J].World J Surg,2008,32(10):2230-2236.

[5] Roslyn JJ,Binns GS,Hughes EF,et al.Open cholecystectomy:a contemporary analysis of 42,474 patients[J].Ann Surg,1993,218(2):129-37.

[6] 黄志强,王燕生,贾士勇.开放法胆囊切除术的安全性（34所医院4655例分析）[J].肝胆胰脾外科杂志,1995,1(2):73-76.

[7] Yamashita Y，Takada T，Strasberg SM，et al.TG13 surgical management of acute cholecystitis[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2013,20(1):89-96.

[8] 许军，翟博，关英辉，等.急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择[J].中国实用外科杂志，2011，31(6):511-513.

[9] Kortram K,Reinders JS,Ramshorst B,et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis should be performed by a laparoscopic surgeon[J].Surg Endosc,2010,24(9):2206-2209.

[10] Lee J,Miller P,Kermani R,et al.Gallbladder damage control:compromised procedure forcompromised patients [J].Surg Endosc,2012,26(10):2779-2783.

[11] Elshaer M,Gravante G,Thomas K.Subtotal cholecystectomy for“difficult gallbladders”:systematic review and meta-analysis[J].JAMA Surg,2015,150(2):159-168.

[12] Borzellino G,Sauerland S,Minicozzi AM,et al.Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis：a meta-analysis of results[J].Surg Endosc,2008,22(1):8-15.

[13] Kaplan D,Inaba K,Chouliaras K,et al.Subtotal cholecystectomy and open total cholecystectomy:alternatives in complicated cholecystitis[J].Am Surg,2014,80(10):953-955.

[14] Henneman D,Costa DW,Vrouenraets BC,et al.Laparoscopic partial cholecystectomy for the difficult gallbladder:a systematic review[J].Surg Endosc,2012,27(2):351-358.

[15] 许军，董杰杰.腹腔镜手术治疗急性胆囊炎合理选择及争议[J].中国实用外科杂志，2015,35(5):482-486.

[16] Chang YR,Ahn YJ,Jang JY,et al.Percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in patients with high comorbidity and re-evaluation of treatment efficacy[J].Surgery,2014,155(4):615-622.

[17] Campanile FC,Pisano M,Coccolini F,et al.Acute cholecystitis:WSES position statement[J].World J Emerg Surg,2014,9(1):58.

[18] Jang WS,Lim JU,Joo KR,et al.Outcome of conservative percutaneous cholecystostomy in high-risk patients with acute cholecystitis and risk factors leading to surgery[J].Surg Endosc,2015,29(8):2359-2364.

[19] Treinen C,Lomelin D,Krause C,et al.Acute acalculous cholecystitis in the critically ill:risk factors and surgical strategies[J].Langenbecks Arch Surg,2015,400(4):421-427.