夏黎明运用“培土生金法”治疗晚期肺癌临床经验

★ 徐国品

(安徽中医药大学研究生院 合肥 230038)

原发性肺癌是临床最为常见的恶性肿瘤之一[1]。在初诊时已经有57%的肺癌患者发生了远处转移[2]，因此晚期肺癌患者的治疗在肺癌治疗体系中占有重要地位，也是肿瘤医生亟需解决的难题。吾师夏黎明教授为安徽中医药大学肿瘤学教研室主任，国家中医药管理局呼吸系统重点学科肺癌组组长，从事临床30余载，在治疗晚期肺癌方面颇有心得。夏老师擅长组合各种中西医治疗方法，运用中药、中成药配合手术、放化疗等综合治疗方法，患者临床收益颇丰。现将其初步总结如下。

1 “正虚邪盛”是肺癌重要病机之一

中医古籍并无肺癌之病名，但积聚、息贲、咯血、咳嗽、肺积等病证的描述与肺癌相类似。如《难经·五十六难》记载“肺之积，名曰息贲。在右胁下，履大如杯”，其中关于寒热、喘咳、包块及大小的论述与肺癌十分相似。王叔和·《脉经》进一步记载“皮中时痛”“如虱喙之状”，十分接近癌痛的临床表现。宋·《圣济总录》曰：“凡积气在右胁下，复大如杯者，肺积也，气上贲冲，息有所妨，名曰息贲”，详细定义了“肺积”“息贲”的病名，同时提出了运用桑白皮汤辨证论治“肺积息责气胀满，咳嗽涕唾脓血”。结合临床特征，可将肺癌纳入“肺积”“息贲”等疾病范畴。

夏老师认为，肺积病位在肺，病因病机错综复杂，常涉及饮食、情志、外邪、正虚等诸多方面，但总以正虚为本，外邪为标。这也与古代医家观点不谋而合。《内经·素问》曰“若劳伤肺气，腠理不密，外邪所搏而壅肿者……名曰气瘤”。《诸病源候论》曰“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱……所为也……诸脏受邪……乃成积聚”，脏腑虚弱，外邪袭之，积聚因虚而成。明朝李中梓在《医宗必读》中提出“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”，认为“正虚”是积证发病的先决条件。清·《杂病源流犀烛》中提出机体正气亏虚，阴阳失衡，外邪乘虚而侵犯，使肺脏宣发肃降失常，血液、津液聚积为瘀、为痰，痰瘀互结，日久发为肺积。

夏老师认为“正虚邪盛”是目前癌症发病的重要病机之一。当代社会，随着工业化、城市化进程的推进，人们生活节奏加快，工作与精神压力剧增，环境问题日益尖锐。作息紊乱，身心疲乏，使机体免疫力下降，与此同时，工业废气、汽车尾气、受污水源等，作为新的“外邪”内容，来势汹汹。机体虚弱，外邪峻猛，“肺为娇脏”，必先受之。毒邪客于肺脏，致使肺络受损，宣发肃降失司，使气血津液失调，瘀滞化生痰湿，日久而生瘤病。晚期肺癌患者多正气亏虚，毒邪生痰湿，痰湿黏滞，病情往往迁延难愈。

2 “培土生金法”理论基础及临床运用

“脾虚痰湿证”是肺癌常见的临床证型之一[3]，国医大师刘嘉湘教授将肺癌分为5个证型，脾虚痰湿即为其中之一[4]。夏老师认为治病求本，只有抓住病机之所在，才能透过表象切中要害。晚期肺癌多脾气亏虚，脾气虚则运化无能，清气不升，浊气不降，饮邪聚积而为痰湿，出现咳嗽痰多、腹胀便溏、纳呆乏力、舌胖边生齿痕、苔白腻、脉濡缓或滑等症状。治以“培土生金”之法。“培土生金法”是根据五行相生规律确立的治则，通过补益脾气以益肺气，即“虚则补其母”。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，肺经起源于中焦，肺经与脾胃经二者关系密切。《素问·经脉别论》曰: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。脾气健运，精气上承于肺脏，以助其宣发肃降之功；若湿阻脾胃，运化无力，则气血津液生化乏源，母病及子，肺宣发肃降无能，进而出现一系列肺脾俱虚的病证。李东垣亦曰：“脾胃一虚，肺气先绝”，脾胃健旺是肺气充足的重要保证。

方以参苓白术散合麦门冬汤加减，以健脾益气养阴，达祛湿化痰补肺之功。调理脾胃，脾运化功能正常，则湿浊分清，痰湿自消，患者咳嗽、咳痰症状自然缓解；调理脾胃，改善患者腹胀、纳差症状，食欲佳，促进患者进食，气血生化有源则正气升。“正气存内，邪不可干”，扶正亦是抗邪。

3 临证“遣方组药”

夏老师认为晚期肺癌为整体属虚、局部邪实的慢性全身性疾病，需遵循整体原则调理脏腑，不可一叶障目，攻伐偏颇，进一步耗损正气。参苓白术散与麦门冬汤均为“培土生金法”代表方，前者平调中焦，佐桔梗上行保肺，后者重用滋阴益气之品，补脾气、滋胃阴，使脾土旺而生化有源，所谓“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。两方合用，益气滋阴兼顾，肺脾二脏均调，脾主运化有力，肺主宣发有源，二者相得益彰，扶正而病邪自祛。

同时遵循“辨证论治”原则，随证加减：咳嗽、咽干者加枇杷叶、贝母、杏仁等；咳血、痰中带血者加三七、侧柏炭、白茅根、血余炭等；痰多质稀者加用瓜蒌皮、胆南星、大贝等；肾虚便溏可加益智仁、薏苡仁等；脾虚腹泻可加用煨葛根、槐米等；脾虚便秘可加火麻仁、柏子仁、全瓜蒌、黄精等；肺部感染可加金银花、土茯苓、连翘、白花蛇舌草等；胸腔积液者可加泽泻、龙葵、猪苓等；胸痛者可加川芎、延胡索、郁金等；瘀滞明显者加用赤芍、莪术、当归尾、桃仁等；阴虚火旺者可加生地黄、山茱萸、山药、丹皮等；化疗后白细胞降低并乏力者加女贞子、仙鹤草、桑椹等，化疗后脱发者加生地、丹参、丹皮等，出现恶心呕吐者加生姜、大枣、竹茹等。

4 师古不泥古，中西结合

夏老师在临床诊治时，重视“认病辨证”的原则。肺癌为西医病名，“认病”即明确肺癌患者病理类型、TNM分期、分子基因分型等，尤其随着分子遗传学研究的迅猛发展，目前肺癌的治疗已经进入了分子靶向时代，针对有条件的患者，夏老师建议晚期非小细胞肺癌(NSCLC)常规进行EGFR基因突变检测。EGFR-TKIs(表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂)治疗肺癌具有缓解率高、特异性强及毒性低的优势[5-6]。“认病”还包括各项辅助检查及是否手术，是否放疗，化疗方案等一系列西医治疗过程。夏老师认为先做好“认病”，能更大程度发挥现代医学精准定位、定性，局部肿瘤控制率高的优势；将分子基因技术引入癌症治疗，使更多的临床患者获益。

“辨证”则是在“认病”的基础上“辨证论治”，有利于发挥中医药鼓卫正气、调整阴阳的功效，完善晚期肺癌的治疗模式。西医以铂类为基础，或配合新一代化疗药物的常见临床治疗方案，其疗效已达瓶颈，又有较大的不良反应[7]，夏老师认为晚期肺癌患者本已机体亏虚，再行常规化疗方案，易使患者不能耐受或心生畏惧，无法配合医生治疗。中医药予益气扶正、清肺解毒之法可以改善患者咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热等症状。夏老师临证总结发现化疗前、中、后的病人均可口服中药调理，尤其化疗中的病人，中药可起“保驾护航”之功，使毒副反应明显减轻，帮助患者完成治疗方案，延长生存时间。手术后病人注重补益气血并佐以解毒散结之剂有利于患者术后恢复及巩固疗效。口服吉非替尼的副作用为皮疹，夏老师认为其病机是湿热瘀毒，予以清热除湿解毒之剂外洗可减轻毒副反应而不影响疗效。

夏老师认为，中医学治疗晚期肺癌具有自己独特的优势，既不能“固步自封”，但也不应“妄自菲薄”，积极发挥中西医协同作用，采取中西医结合的综合治疗模式，可以使晚期肺癌患者临床收益最大化。

5 病案举例

患者，女，62岁，2014年2月16日初诊。主诉：左侧胸痛2月余。患者2013年11月因背痛就诊于外院，胸部CT提示左上肺占位伴多发转移，后行PET-CT检查示：左上肺结节，纵膈及左肺门肿大淋巴结，肝脏多发结节，左侧肱骨、脊柱多发椎体转移及附件、骨盆骨质破坏伴结节状FDG代谢明显增高灶。行“经皮肺穿刺活检术”病理：肺腺癌。行“培美曲塞(PEM)0.7gD1+顺铂(DDP)40mgD1-D2，20mgD3”方案化疗3个疗程。2月门诊求治，症见：神清，精神可，左侧胸痛、咳嗽，咳黏痰，量少色白，疲乏纳呆，夜眠差，大便稀，小便调，舌质淡、苔白腻，脉濡缓。中医辨证分型脾虚痰湿，治宜健脾益气，散结化痰。药用：太子参20g、茯苓15g、白术15g、炒苍术10g、桔梗10g、麦门冬20g、姜半夏15g、石见穿12g、夏枯草10g、甘草12g。日一剂，水煎服，早晚餐后分服，30剂。配合回生口服液口服。

2014年3月20日二诊：患者大便症状明显改善，咳嗽、咳痰减少，偶有胸闷，食欲欠佳，舌质淡、苔白，脉濡缓。遵前方，去炒苍术、姜半夏，加陈皮10g、瓜蒌皮10g，服法同前，30剂。配合回生口服液口服。

2014年4月18日三诊：患者胸闷明显改善，咳嗽、咳痰减少，疲乏症状好转，食欲稍差，睡眠不佳，舌质淡红，苔白，脉濡。辨证同前，上一方去瓜蒌皮、陈皮，加鸡内金10g、酸枣仁12g、合欢皮10g，服法同前，30剂。配合回生口服液口服，随访3年，患者生活质量良好，定期复查CT，病灶稳定。

按 该患者为高龄晚期肿瘤，首诊时“PEM+DDP”方案第三疗程结束，生活质量较差，疲乏纳差明显，伴咳嗽、咳痰，舌质淡、苔白腻，脉濡缓，辨证分型为脾虚痰湿证。夏老师认为该患者肺脾虚弱为病之本，痰湿为病之标，治以健脾益气，散结化痰，整个治疗过程以扶正为主，攻补兼施，并临证变换加减，达到改善生活质量，带瘤生存的良好效果。