经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症患者的护理

庞玉玲，张艳，李红永，付丽蓉，彭娜，罗书兰

经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）是指经口的内窥镜，于食管黏膜层与固有肌层之间，建立一条手术通路的隧道[1]。该手术是近年来用于治疗贲门失弛缓症（AL）的一项新兴微创技术，因其创伤小、恢复快、疗效确切，能有效缓解贲门失弛缓症所致的食物反流、吞咽困难、烧心等不适，目前在临床应用广泛。医院内镜中心于2012年3月～2016年12月对50例贲门失弛缓症患者开展POEM术治疗，对患者围手术期采取有效的护理干预，取得了满意效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料本组50例中，女17例，男33例；年龄26～54岁，平均37.5岁。均经行食管钡餐和食管测压检查确诊为贲门失弛缓症患者。所有病例临床症状均持续6个月以上，内镜提示食管体部扩张、弯曲变形，食管下端呈漏斗状狭窄或“鸟嘴样”改变，符合贲门失弛缓症诊断标准[2]。患者入院时均有不同程度的吞咽困难、胸骨后不适、恶心、呕吐、食物反流等临床症状，病程10个月～9年，住院治疗前均经药物保守治疗无效。

1.2 手术方法所有患者均接受气管插管全身麻醉，仰卧位或左侧卧位，POEM为经内镜直视下，切开黏膜层，分离黏膜下层，建立黏膜下隧道，行环形肌及纵形肌切开，处理可疑出血血管。即在食管黏膜下层及固有肌层间建立隧道，并在隧道内对食管下括约肌（LES）进行切开，降低患者贲门压力、缓解症状。手术时间20～91 min，手术成功率为100%。术毕安置胃肠减压管，返回病房。

1.3 结果术后患者吞咽困难、胸骨后不适等症状均得到改善。术中1例并发穿孔，经切开及注射针放气治愈；术后3例发生不同程度的纵膈气肿，2例发现轻微肺部感染及少许胸腔积液，40例诉胸骨后疼痛，未经特殊治疗均自行好转。出院后1个月随访发现，3例食道蠕动能力低下，但无LES松弛障碍，进食后在食道停留时间较久，其余症状均明显改善；有10例出现反流，6例反酸，其中2例需长期质子泵抑制剂（PPI）治疗。其余患者胃镜复查提示贲门松弛，内镜通过无阻力，消化道钡餐X摄片提示造影剂能顺畅通过贲门进入胃内。

2 护理

2.1 术前护理术前常规进行血常规、凝血机制、胸片、心电图、心彩超、食管测压等检查；常规行内镜检查，排除食管及胃内有无内容物潴留，必要时给予留置胃管行胃肠减压；术前给予进食流质饮食，术前1 d禁食；预防性静脉使用抗生素。全面评估患者的心理状态，加强与患者及家属沟通交流，介绍POEM手术治疗的目的、优点、手术过程、术后注意事项，消除患者及家属紧张、恐惧、焦虑的心理，树立战胜疾病的信心，同时签署麻醉及特殊治疗知情同意书。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察患者术后均在ICU监护24 h，去枕平卧6～8 h，绝对卧床休息，给予2～4 L/min低流量氧气吸入，持续心电监护，动态监测体温、脉率、血压、呼吸、血氧饱和度，每4 h记录1次。静脉推注耐信40 mg，1次/8 h，连续3 d，观察有无颈部及胸前皮下气肿、胃肠减压管引流情况等，术后3 d改为口服耐信40 mg，1次/d，至术后1个月。严密观察患者吞咽困难症状是否好转，食物能否通过食道很快进入胃内。

2.2.2 并发症观察纵隔积气、气胸、出血等是POEM术后常见并发症[3]。术后多关心患者，询问有无心慌、气紧、胸闷不适，勤查看颈部、胸部形态，若有皮下气肿应及时报告医生。术后第1 d常规行胸部CT检查，本组3例发现不同程度的纵膈气肿，2例发现轻微肺部感染及少许胸腔积液，未经特殊治疗4 d后自行吸收。该手术还存在大出血的风险，主要与食道纵行肌之间小血管及侧支循环较丰富[4]，术中易伤及血管有关。因此，术后还需严密观察有无消化道出血，如呕血、黑便；了解钛夹排出情况，警惕钛夹排出过早引发的出血。本组50例POME术后无出血情况发生。

2.2.3 引流管护理术中留置胃管，术后予以胃肠减压，注意观察引流液的颜色、量、性质。妥善固定导管，尽量避免导管过度移动刺激食道、咽喉部引起不适。术后第5 d未见出血、穿孔等并发症予以拔除。

2.2.4 疼痛护理POEM术虽为微创技术，但在建立人工“隧道”、肌肉切开等有创操作过程中，仍会损伤组织，致术后疼痛。本组40例术后均感胸骨后疼痛不适，给予抑酸、抗炎治疗，指导患者取舒适体位及看书、看电视分散注意力后，表示疼痛可耐受。26例肌肉注射镇痛剂后疼痛缓解，所有病例3～4 d后疼痛完全消失。

2.2.5 饮食指导术后避免过早进食，以防食物通过未愈合的隧道口进入隧道[5]。应禁食水3 d，经全肠外营养补足机体所需能量，防止发生低血糖。3 d后逐渐进流食，1 w后半流质饮食，禁食粗纤维或生、冷刺激性食物。患者进食后1～2 h内抬高床头15～30°，同时避免行增高腹压的动作，如用力咳嗽、打嗝、弯腰等，减少胃食管反流情况发生。本组所有患者术后吞咽困难症状明显好转，食物通过食道很快进入胃内。

2.3 出院指导加强患者出院指导非常重要，在患者出院前1 d，由责任组长对患者进行宣教，嘱患者分别于术后1、2、3个月复查胃镜，按时服用PPI抑酸剂，养成良好饮食习惯，饭后饮用少量温水冲洗食道，做到饭后散步，生活要有规律性，如发现有异常情况，及时到医院就医。

3 小结

目前POEM是治疗贲门失弛缓症的主要方式之一，其具有创伤性最小、恢复快、术后疗效确切等优点，但要求行POEM术者具备熟练的内镜操作技术，同时精准的护理配合、术后护理尤为重要。作为一项新兴技术，对护理工作也提出了较高要求，术前充分的准备工作、术中默契配合、术后严密的病情观察是减少并发症，促进患者早日康复，提高患者的生活质量，提高手术成功率的重要保障。

[1]李惠凯,令狐恩强.经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的新进展[J].中华腔镜外科杂志,2012,10(5):399-401.

[2]马德胜.胃肠运动与临床[M].北京：军事医学科学出版社，2006：178-188.

[3]令狐恩强，秦治初,孟曼,等.经口内镜下肌切开术后食管隧道切口愈合情况的临床研究[J].中华腔镜外科杂志,2013,6(1):47-50.

[4]任重,钟芸诗.经口内镜肌切开术治疗贲门失弛缓症并发症及其防治探讨[J].中华消化内镜杂志,2011,28(11):618.

[5]毛艳会,陈虹彬,胡小三,等.经口内镜肌切开术对贲门失弛缓症的疗效分析[J].川北医学院学报,2016,31(2):224-227.