脑卒中早期康复护理研究进展

桂 萍, 胡玉萍

(安徽省黄山市人民医院 神经内科, 安徽 黄山, 245000)

脑卒中又称中风或脑血管意外，是指由于机体脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或急性脑血管事件，包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血[1]，脑血管病是目前导致人类死亡的第二位原因。据报道[2]，脑卒中的存活者中，重度残疾患者约占40.00%，近75.00%的患者不同程度丧失劳动能力，如何减轻脑卒中所致的残疾程度，提高患者的生活质量，是脑卒中康复的主要目标[3]。国内外研究显示脑卒中后早期介入康复护理，可降低致残率，较大程度地改善患者的预后，提高患者的生活质量。现对国内外脑卒中早期康复护理研究进展综述如下。

1 脑卒中早期康复护理理念及时机探讨

脑的可塑性和功能重组是神经康复的重要基础，临床康复研究[4]证明，早期康复护理有助于改善脑卒中患者受损的功能，减轻残疾程度，提高生活质量。早期的康复训练可促进神经轴突、突触联系的建立或侧支循环的形成[5]，脑损伤后通过早期的康复运动训练输入正常的运动模式，给予尽可能多的良性感觉和运动刺激，促进大脑功能的代偿和重建。早期康复特别是早期床边的康复如患肢的保护、被动运动、主动运动等，不但可以改善脑卒中偏瘫患者的运动功能，提高日常生活活动能力，还可减少疾病或长期卧床引起的相关并发症，如肺炎、压疮、深静脉血栓、尿路感染、关节畸形、肌肉挛缩等，康复护理介入的越早，患者功能恢复和整体疗效就越好。2014年AHA/ASA发布的有关脑卒中后早期康复的推荐意见[6]指出脑卒中后应尽早实施运动训练，但对具体的开始时间存在一定的争议性，到目前为止无指南中明确规定康复介入时间点的具体指导意见。谢逢春等[7]主张于入院当天开始，康复护理越早肢体功能恢复越好。Matsui等[8]认为在脑卒中发病后的3 d内开始则视为早期康复。Bernhardt等[9]则将早期定义为发病后1周之内。Salter等[10]认为脑卒中发病后30 d以内开展的康复为早期康复。近年来，一些研究者开始关注24 h内开始的超早期康复，国内外大多数专家及学者认为，脑卒中患者只要病情稳定、生命体征稳定、无严重的并发症如脑疝、肺部感染、深静脉血栓等即可进行康复护理。金晓红等[11]研究者提出，良肢位的摆放、体位转变及偏瘫肢体被动活动等康复训练对患者生命体征无明显影响，发病后即可进行。已开展的极早期康复试验(AVERT)[12]证实早期康复介入是安全可行的，但在实施康复的同时必须密切监测，如心率、脉搏、呼吸、血压、患者主诉等，以免对病情带来不利影响。

2 脑卒中早期康复治疗的理论基础

脑卒中患者发病后1个月内患者的自愈能力很强[13]，中枢神经系统受到损伤后其周围神经元并没有坏死或凋亡而是可传导衰竭，形成一个半暗带区域，其脑血流介于功能损害和形态损害缺血阈值之间，结构和功能具有代偿和功能重组的恢复能力，随着大脑病变区域水肿的消退、血肿的吸收、颅内压的下降和部分坏死区边缘神经细胞“休克期”的过去，以及原始本能的患肢学习健肢的过程，对大脑的功能修复均起到促进作用。功能再训练可使感觉传入性冲动促进大脑皮层功能的可塑性发展及神经侧支循环或神经轴突突触联系的建立，促使神经功能的恢复，发挥大脑的重塑性[14]。1973年神经解剖学家Acf Brodal就提出一些观点，虽然没有确切的证据表明哺乳动物轴索横贯性破坏后的再生，但在多数的情况下，未受损的神经纤维可以代替受损的部分。研究发现，成年动物中枢神经系统损伤后，神经可生长和重组。早期的研究结果均奠定了中枢神经可塑性的理论基础。

3 卒中后心理康复护理

卒中后抑郁(PSD)是脑卒中后常见的一种精神障碍性疾病，国内统计结果显示，卒中后患者的心理疾病非常突出，PSD在脑卒中患者中的发生率为14.00%～79.00%，而国外研究结果显示PSD的发生率为40.00%～50.00%，且中、重度抑郁患者较多[15]。目前，对于PSD的具体发病机制并无统一结论，相关因素涉及心理学、生物学、社会学等多方面[16]。患者大多表现为情绪低落、拒绝进食、不主动参与康复治疗、肢体偏瘫、自理能力明显下降等，少数严重者具有自杀倾向，因此对卒中后抑郁症患者进行早期诊断，早期治疗，并实施互动式护理，可以减轻患者的心理负担，增加患者对治疗的依从性，从而加快患者的康复[17]。医护人员应积极与患者和家属沟通交流，掌握他们各时期的心理动态，在康复护理过程中细心指导并鼓励患者，并给予患者心理疏导和观察，为患者提供宣泄的机会，帮助患者克服心情烦躁等心理障碍。黄丽等[18]研究显示，心理干预能提高患者的治疗积极性和信心，从而提高康复治疗的效果。

4 良肢位的摆放

在脑卒中的急性期，由于疾病所致的肢体偏瘫，患侧肢体不能自主活动或活动减弱，以及肌张力降低等，对于正确的卧位和肢体的摆放尤为重要。康复体位对预防挛缩、抗痉挛、促进分离运动的出现、预防肩关节半脱位等均能起到良好的作用[19]，并可有效地预防患肢水肿、关节畸形、挛缩及失用性综合征[20]。①仰卧位：头部垫薄枕，患侧肩胛和上肢下垫一长枕，上臂旋后，肘与腕均伸直，掌心向下，手指伸展位，整个上肢平放于枕上；患侧髋下、臀部、大腿外侧放垫枕，防止下肢外展、外旋；膝下稍垫起，保持伸展微屈，踝关节呈90°，足尖向上，一般整个患侧高于心脏水平线10°～20°。在良肢位摆放的过程中，仰卧位由于会受到紧张性颈反射和紧张性迷路反射的影响，异常反射活动最强[21]，应尽可能减少此体位。②健侧卧位：健侧在下，患侧在上，头部垫枕，患侧上肢伸展位，使患侧肩胛骨向前外伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下，不能垂腕(大拇指与其余四指用毛巾卷或纸卷隔开以防拇指内收)；患侧下肢取轻度屈曲位，放于长枕上，患侧踝关节不能内翻在枕头边缘，防止足下垂，踝关节尽量保持90°，健侧肢体自然放置。③患侧卧位：患侧在下，健侧在上，头部垫枕，患臂外展前伸旋后，患肩向前拉出，避免受压和后缩，肘伸直，掌心向上；患侧下肢轻度屈曲位放于床上，健腿屈髋屈膝向前放于长枕上，患侧腿在后，伸髋屈膝，踝关节尽量保持90°，健侧上肢放松，放在胸前的枕上或躯干上。为增加患者的感觉刺激，主张多采用患侧卧位，此体位有利于偏瘫肢体的伸展，且不影响健侧肢体的正常使用，是偏瘫患者首选体位，一方面患者可通过健侧肢体早日进行一些日常活动，另一方面可通过自身体重对患侧肢体的挤压，刺激患者的本体感受器，强化感觉输入，也可抑制患侧肢体的痉挛模式。不正确的卧位姿势可诱发加重痉挛模式，进而引发关节挛缩，导致患者严重的功能障碍。刘娅慧[22]的研究显示，120例脑卒中患者在入院后即在治疗过程中开始良肢位摆放及早期康复训练，能够有效的促进患侧肢体功能的恢复，提高整体的协调性，最大程度恢复患者的日常生活活动能力，提高生存质量。

5 语言功能的训练

脑血管病是言语障碍最常见的病因，关于脑卒中所致言语障碍的发病率，我国研究资料显示1/3以上的脑卒中患者会产生各种语言障碍[23]。失语症者应用Schuell刺激法，包括利用强的听觉刺激、适当的语言刺激、多途径的语言刺激、反复利用感觉刺激等，按语言模式和失语程度选择治疗方案，加强促进实用交流能力的训练，最大限度地促进失语症患者的语言再建和恢复，并最大限度发挥残存的交流能力，如书面语、手势语、图画等代偿手段传递信息，以达到综合能力地提高，有效地与他人进行交流。构音障碍者着重强化构音器官运动功能训练，包括呼吸训练、下颌运动训练、口唇运动功能训练、舌运动功能训练、鼻咽腔闭锁功能训练等，发音训练时可以用各种音组合的方法进行训练，组合要结合其构音器官运动的特点进行训练。通过系统、全面的语言评定发现患者是否有语言功能障碍及程度，根据个体差异的情况制定相应的治疗计划，急性期病情允许时尽早实施，即可在床边进行。近年研究发现采用计算机进行言语代偿训练和交流的方法适用于重度构音障碍患者。江长洪[24]对100例脑卒中后语言障碍患者进行对照实验，实验组采取除药物、针灸理疗外，同时进行心理疏导及语言康复治疗，实验组治疗有效率显著高于对照组(P<0.05)。

6 我国脑卒中早期康复的现状及展望

随着医学技术的发展，诊断与治疗水平均明显提高，如何改善脑卒中患者的生活质量是临床评价指标和治疗的目的。临床上脑卒中后致残的患者并不都是偏瘫所引起的，更多是在急性期到恢复期过程中，缺乏正确的康复护理技术及方法导致的，如偏瘫肢体的正确摆放、早期的被动、主动锻炼、整体的协调性等，从而产生姿势性痉挛、挛缩、肌肉萎缩、关节畸形等残疾，造成日常生活活动能力障碍，从而降低生活质量[25]。从事神经康复的医务工作者、患者及家属对康复水平的期望不断提高，有效减少脑血管病的致残率已成为现代康复医学领域的重要课题[26]。随着网络信息媒体的普及，以及专业医务人员走上社区、基层，及对基层医务人员的专业化培训等，均大大地提高了普通群众对脑卒中疾病相关知识的知晓率，发现异常尽早就诊，缩短了脑卒中发病的时间窗，加之国家对脑卒中患者的早期严格筛查和医院、社区、家庭康复机制的不断完善，脑卒中的病死率和致残率一定会得到更早期有效的控制。随着医学模式的转变，康复医学的快速发展及卒中后患者对康复的迫切需求，神经内科亦可选送数名专业技术性强的高年资护士赴上级医院学习脑卒中康复护理及康复治疗技术，全面规范地在脑卒中病房内开展早期康复护理，提高患者生活自理能力，更好的回归社会。

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