眼科医师鼻内镜泪道手术教学方法初探

丁静文，孙 华，李冬梅

(首都医科大学附属北京同仁医院 眼科 北京市眼科学与视觉科学重点实验室， 北京 100730)

近年来，随着鼻内镜外科技术在鼻眼相关疾病手术中的应用和发展，鼻内镜下经鼻泪囊鼻腔吻合术(dacryocystorhinostomy, DCR)受到越来越多术者的推崇，取代传统的外路DCR已经成为一种趋势。鼻内镜下经鼻DCR的优点在于创伤小反应轻，皮肤无切口不影响外观，避免因损伤内眦韧带和眼轮匝肌结构而引起泪液泵功能异常，并且可同期处理鼻部病变[1]。然而，经鼻DCR对术者的鼻科相关解剖知识和鼻内镜操作技术要求高，尤其对于眼科医师来说学习曲线更长、难度更大[2]。目前，在眼科住院医师和专科医师培训中，针对鼻眼相关交叉学科的教学相对薄弱， 探索一种能有效提高鼻内镜手术技能、缩短学习曲线的教学方法具有重要的意义。在临床和教学实践中，北京同仁医院眼整形科综合运用多种教学方法，对以眼科医师为主体的鼻内镜泪道手术的教学模式进行了初步探索。

层递式(step by step, SBS)教学法是指在教学过程中，根据学生学习的不同阶段和层次，采取逐层递进的教学方法，使教学的内容和方式与学生的知识层次和学习需要同步协调，从而提高教学质量的方法。结合到鼻内镜手术教学，以泪道疾病为中心，首先使学生从了解泪道疾病基本发病规律、病理生理、临床特点及诊治要领，进一步掌握其手术指征，在总体上把握疾病的诊疗方向；其次在于熟悉鼻内镜相关解剖知识、培训鼻内镜手术技能，从而掌握疾病的治疗手段；最后能从更高层次培养临床科研思维方法，力求实现从经验医学上升到循证医学直至精准医学的目标[3]。

以SBS教学法为核心，在具体的基础理论和临床实践教学中还需要合理应用传统的讲授式教学法(lecture-based learning, LBL)、以问题为导向(problem-based learning, PBL)及以案例为导向(case-based learning, CBL)等多种教学法。LBL是以授课为主题，以教师为中心，通过教师系统细致的讲解，使学生掌握大量知识的教学方法。虽然它存在无法避免的缺陷，但仍然是其他教学方法的基础。PBL方法是先以问题引入，在带教老师参与下学生通过小组讨论的形式，首先引出问题然后通过解决问题而学习必要的知识，提高学生思维的积极性和主动性。CBL教学方法是让教师引导学生去发现、探索以及解决问题，相互间密切沟通交流合作，有利于学生自主进行临床分析和决策，培养创造性思维和临床思维能力[4]。

1 把握手术指征

与传统外路DCR相比，经鼻DCR的手术适应证更为宽泛，除了适用于单纯鼻泪管阻塞、慢性泪囊炎，还可应用于外伤、肿瘤、放疗和化疗等原因导致的继发性鼻泪管阻塞病例。对于急性泪囊炎、泪道置管或外路DCR术后复发、合并相关鼻腔和(或)鼻窦病变，经鼻DCR具有明显的优势。术前应做CT泪囊造影充分评估鼻腔情况，对于中鼻甲过度肥大、鼻中隔明显偏曲、合并严重鼻窦炎或鼻息肉等病变，应先转鼻科相应治疗后再考虑DCR手术[1]。重点应用PBL方法，让学生分组讨论分析病情，根据病史和术前检查泪道冲洗和泪囊造影结果判断泪道阻塞的部位和严重程度，制定合适的手术方案，包括采用哪种术式，是否需要同期置入人工泪管。

2 熟悉解剖结构

鼻内镜下所涉及的范围包括鼻腔、鼻窦、前中颅底、海绵窦和视神经等重要的血管神经，术中操作不当极易导致邻近器官组织损伤。鼻腔结构复杂、位置深、解剖变异较大，因而增加了教学的难度。此外，由于内镜技术是经监视器上的图像而非直视下的操作，而且内镜下所见结构缺乏立体感觉，为一局部放大图像，根据距离判断解剖不易准确。因此，经鼻内镜下鼻腔内部结构的教学与传统解剖教学有显著不同[5- 6]。

内镜下所确立的解剖标志和毗邻关系最为重要，而且要善于结合术前影像学检查(主要是CT泪囊造影)对鼻腔解剖结构进行预测。在常规的鼻部解剖学习之外，还应该增加与影像学对比的解剖知识的介绍，使学生能够通过影像学对内镜下所见的解剖结构进行预知。继而通过手术示教的方式进行内镜下解剖结构标志的辨识(特别是泪囊的定位)，从而对影像学所预见的解剖结构进行验证[7]。这部分主要以LBL教学法为主，通过一系列的授课过程使得基础医学知识能最大限度向临床实践工作进行转化。

3 熟练内镜操作

鼻内镜诊断治疗系统包括鼻内镜、手术器械及影像记录系统，掌握鼻内镜工作原理和手术操作规范以及相关的器械特点和性能是开展鼻内镜手术技术的基本要求。鼻内镜下如何持镜、保持镜身稳定、镜面清洁、术野清晰、双手配合协调等基本技能是鼻内镜外科手术必须掌握的要领，需要带教老师精心指导，引导学生反复练习。可以分为模拟训练、手术观摩和临床实践3个过程，一定要遵循从易至难、循序渐进的原则。

手术视频及现场手术观摩是学习的重要手段。鼻内镜手术是在同一视野下进行手术，术者和参观者能同时通过监视器观察手术过程，图像清晰、视野宽广、层次分明，学生可进行形象化学习以加深记忆，弥补传统教学的不足。用CBL情景教学方法，带教老师引导鼓励学生先对典型病例的临床特点进行总结分析，再结合CT泪囊造影结果预测手术操作的难度，并对鼻内镜手术步骤标准化和规范化分解再进行教学[8]。学生通过反复观摩经典的手术视频以对内镜下解剖和手术步骤有初步了解之后，进而观摩现场手术则可以由术者对手术的难点和术后并发症的预防处理进行讲解。学生经过思考、体会，结合基本技能训练，再在老师指导和监督下开始临床实践。最后将每个学生的手术进行录像，根据手术视频讲授手术操作的缺点和需要改进之处，做到有的放矢。

在教学过程中发现，初学者普遍专注于手术技巧本身，而对围手术期护理和术后随访不够重视。例如，鼻内镜术后早期采取鼻部冷敷和抬高头位的方法可缓解鼻腔出血或肿胀症状；正确应用鼻部激素喷剂和鼻腔冲洗对于预防因吻合口黏连及瘢痕增生导致手术失败十分重要；定期复查清除黏稠分泌物和结痂，及时处理肉芽瘢痕组织，保证吻合口开放。这些都需要医生与患者和护士之间形成积极的互动，因而在教学内容中相应的增加了病房护理培训环节。

综上所述，鼻内镜技术的应用是提高泪道疾病诊疗水平的客观要求，更是鼻眼交叉学科发展的必然趋势。通过SBS模式为核心的综合教学法提高教学质量，使眼科医师的鼻内镜手术操作规范化和程序化，为实现泪道疾病的微创精准治疗打好基础。

[1] 李冬梅, 丁静文.外路泪囊鼻腔吻合术是否将被淘汰[J]. 中华眼科杂志, 2014, 50: 566- 568.

[2] Lee JJ, Lee HM, Lim HB,etal. Learning curve for endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy[J]. Korean J Ophthalmol, 2017, 31:299- 305.

[3] 钟诚, 张学渊, 姜振东, 等. SBS法在研究生鼻内镜外科手术教学中的价值与应用[J]. 基础医学教育, 2013, 15:1027- 1030.

[4] 朱小敏, 谢琳, 刘莛. PBL联合CBL教学方法在眼科临床见习教学中的应用体会[J]. 重庆医学, 2016, 45:1138- 1140.

[5] 吴旋, 张伟红, 文卫平. 对鼻专科医师培训系统化鼻内镜技术的带教体会[J]. 西北医学教育, 2013, 21:396- 398.

[6] 王梓敬, 邢志敏, 王旻, 等. 鼻内镜技术临床医师培训方法探讨[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2017, 24:55- 56.

[7] 李云川. 鼻内镜下鼻整形手术技术教学经验[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2014, 28:68- 69.

[8] 王明婕，周兵，崔顺九，等. 耳鼻咽喉头颈外科住院医师鼻内镜手术教学模式的探索[J]. 医学教育管理, 2017, 3:280- 283.