战术战伤救治战术区域救护阶段通气模块教学的构建与实践

陈楚琳，王毅欣，刘晶晶，黄燕，李爽，桂莉

(第二军医大学护理学院 野战护理学教研室，上海 200433)

战术战伤救治(tactical combat casualty care，TCCC)是近年来国际军事医学领域关注的热点[1]，其根据战术形式将救护分为3个阶段：火线救护(care under fire)，战术区域救护(tactical field care)，战术后送救护(tactical evacuation care)，其中战术区域救护是TCCC的核心，也是影响救治成功率、战损减员率的关键[2-3]。将最新战术战伤救治理论成果向实战转化，对提高一线战场环境中的救治效果有重要意义。气道梗阻和张力性气胸是两大可预防性战伤死亡的原因[4]，针对这些伤情，在战术区域救护阶段就提供及时有效的救护至关重要。本文就我校“联卫-2017”演习中TCCC战术区域救护阶段通气模块的教学设计、教学实施和效果评价作出报道。

1 对象和方法

1.1 对象 2017年5月对参加“联卫-2017”演习的425名我校应届毕业学员进行TCCC战术区域救护阶段通气模块教学。采用随机数字表法将学员随机分为9大组，每大组分为3小组，平均每小组约15人。每小组通气模块教学时间为1.5学时，通气模块教员4名，综合案例考核于隔天进行。

1.2 方法

1.2.1 通气模块教学设计 本次联卫演习教学中将通气模块分为理论授课、操作示范、分组练习三部分，最后通过综合案例情境对学员进行考核。根据TCCC战术区域救护中MARCH策略[5]中的A(airway)气道管理和R(respiration)呼吸问题，结合最新TCCC指南[6]将通气模块分为3项技术：鼻咽通气，胸腔穿刺，环甲膜切开。具体安排如下：(1)理论授课。考虑到教学对象为已有医学基础的军医大学应届毕业学员，因此借助多媒体资料和情境案例，采用提问方法引导学员了解战术区域救护中应对气道梗阻和张力性气胸这两大可预防性战伤死因时的应对措施。(2)操作示范。依托高级多功能气道管理模型、胸腔穿刺模型、环甲膜穿刺和切开仿真模型，对3项技术边讲解边示范性操作。(3)分组练习。学员分组依次开展三项技术练习，教员进行指导。(4)综合案例考核。准备不同案例情境，学员在对应情境下选择仿真站点对模拟人施救，教员依据评分表评分。

1.2.2 通气模块教学实施

1.2.2.1 通气模块教学设置 根据通气模块的3项技术，在教学阶段设置3个站点：(1)鼻咽通气。模拟用物为高级多功能气道管理模型，鼻咽通气管、润滑剂、棉签等。其中高级多功能气道管理模型模拟气道梗阻伤员。(2)胸腔穿刺。模拟用物为胸腔穿刺模型，新鲜猪肋排，胸腔穿刺针(14G)等，其中将新鲜猪肋排摆放在胸腔穿刺模型符合人体解剖的合适位置，模拟出现张力性气胸战创伤伤员的肋骨。(3)环甲膜切开。模拟用物为环甲膜切开器，环甲膜穿刺和切开仿真模型。

1.2.2.2 通气模块综合案例考核设置 选择临床实训教室作为模拟案例考核场地，由授课教员布置场景。案例共设置3个仿真站点，分别为鼻咽通气、胸腔穿刺、环甲膜切开。学员抽取案例情境并熟悉情境后对伤员伤情进行判断，同时选择相应站点进行合适的通气操作，以解决伤员气道呼吸问题。(1)模拟用物准备。综合训练模拟人(凯撒模型)及鼻咽通气、胸腔穿刺、环甲膜切开相关用物。(2)模拟案例情境。结合战场环境，编制通气模块的不同案例情境。(3)评分标准。根据伤情判断、操作步骤、处置效果、规定时间完成、动作熟练等进行评分。总分以100分计，分为优秀(分数≥90)、合格(90>分数>60)、不合格(分数≤60)。

2 结果

2.1 通气模块考核结果 425名我校应届毕业学员均参加了TCCC战术区域救护阶段通气模块考核，结果显示，多数学员(n=333，78.4%)在案例情境下能够准确判断伤情，并在规定的时间内采取正确的通气技术，成功熟练地对伤员进行施救，考核结果为优秀。但仍有个别学员(n=3，0.7%)伤情判断出现错误，采取了错误的通气技术，延误伤员病情，考核结果为不合格。也有部分学员(n=78，18.4%)出现不同程度的操作步骤错误，进而导致处置可能无效，如鼻咽通气操作中未开放气道、胸腔穿刺操作中穿刺位置不正确、环甲膜切开操作中进针过深等。少数学员(n=11，2.6%)操作不熟练导致操作时间过长，可能延误伤员最佳救治时间。

2.2 学员对通气模块教学评价 考核结束后对部分学员进行访谈，了解其对TCCC战术区域救护阶段通气模块教学的看法，析出以下主题：(1)内容丰富。多数学员表示TCCC教学既巩固了原有临床救治知识技能，又补充了缺乏的战术战伤救治理念，有利于其胜任未来基层军医工作。(2)贴近实战。部分学员表示教学考核中的案例情境充分考虑了现代战争中的真实情境，通过分析具体情境评估伤员病情，再进行救治，有利于其综合运用所学技术；也有学员表示希望在考核中能够模拟战场环境，如在掩体环境下对伤员完成鼻咽通气等操作，从而提升实战能力。(3)模拟逼真。大多数学员认为猪肋排模拟人体肋骨，不仅增加其兴趣，而且效果逼真，体验真实，容易上手。

3 讨论

TCCC将战伤救治与战场环境相结合，并在伊拉克阿富汗等战争中经受实践的检验[7]，且已被澳大利亚、加拿大等国效仿[8]。而我军有30余年未经战事，了解外军进展，结合我军实际，向即将毕业走向基层军医岗位的演习学员传授先进战伤救治理念和技术，对于提高我军战伤救治能力具有重要意义。

3.1 学习他国战伤救治经验，推广战术战伤救治理念 既往战争数据[4]显示，肢体大出血、气道梗阻和张力性气胸是战场三大可预防性死亡原因，分别占91%、7.9%和1.1%。因此，通气术是军医必备的战救技能之一。通气技术种类繁多，我军现行的《战伤救治规则》虽经1996年、2006年两次修订，但是在通气技术方面，没有针对战场实际，对不同战术环境下气道呼吸出现障碍时的具体救治任务进行划分[5]。随着实战化训练的开展，在与部队联合演习等教学活动中，已经暴露出战伤救治教材陈旧，与最近战伤救治理念不符；操作方法过时，与现代战争所致复杂伤情伤势脱节等问题[9]。因此，我校逐步尝试将近年军事医学领域热门的TCCC理念用于联卫演习教学，其中战术区域救护阶段的通气模块即为重要一部分，这有利于军医大学毕业学员了解在战场环境下，对于出现气道梗阻或张力性气胸的伤员，如何结合战术进行救治。

3.2 增加仿真模拟操作训练，提升教学内容真实形象 现代医学模拟教学通过各种模拟手段，模拟临床实际，其突出优点是有医疗环境但无医疗风险[10]。对于军事院校医学教育和部队卫生战备训练，卫勤训练更提出了“模拟化”的现实需求[11]。考虑到目前模拟教学中模拟人的身体结构都是标准化结构，与真人有异，且触诊的感觉与真实伤员的表现也有一定差异[12]，本校在TCCC战术区域救护阶段的通气模块教学中除常规采用高级多功能气道管理模型、胸腔穿刺模型、环甲膜穿刺和切开仿真模型等高级仿真模拟设备，还通过将猪肋排摆放在胸腔穿刺模型符合人体解剖的合适位置，将标准化结构的胸腔穿刺模型与非标准化的猪肋骨相结合，优化了胸腔穿刺教学，弥补传统采用胸腔穿刺模型进行模拟教学的缺陷。结果表明，学员对采用猪肋排模拟人体肋骨等仿真模拟训练方式兴趣浓厚；兴趣的提升有利于学员掌握操作技术，帮助其提升未来实战化中伤员救治水平。

3.3 模拟战术战伤案例情境，提高学员综合救治能力 新时期战争形态的变化促使战伤类型发生深刻变化，复合伤越来越多见，这对信息化联合作战条件下的战伤救护提出新的挑战[13]。战场和武器决定了战伤的特点，也决定了战伤救治的空间、时间和战伤救治的规律[14]。因此，军医大学学员虽熟练掌握战术区域救护阶段通气技术，尚无法适应实战化条件下应用战术战伤救治技能的需求。本校在TCCC战术区域救护阶段通气模块教学中，通过创设战场环境下的案例情境，有助于学员自觉把理论知识有效地与实际结合起来，并通过以考促训的方式增强学员实践综合应用能力。但本次战术区域救护阶段通气模块考核中，有部分学员在案例情境中出现伤情判断错误，采取不恰当的通气技术，延误伤员救治，提示有必要对军医学员进行综合案例的训练，以提高其实战化条件下的综合救治能力。