重视信息化技术应用 促进结核病防治工作

刘盛元　谭卫国　杨亚蕊　管红云　邵俊豪　朱闵敏　郭旭君　余卫业

结核病是严重危害居民健康的重大传染病之一，高感染率、高患病率、高耐药率，以及发现率、认知率、规则服药率有待提高，还有患病率下降缓慢等构成了中国结核病的流行特点。当前我国结核病防控形势严峻，“十三五”期间是结核病防治(简称“结防”)的关键时期，实施和探索有效的防控策略及措施是控制疫情的关键[1]。

互联网+医疗的新时代正在兴起，互联网技术正逐步应用于结核病健康教育、筛查、诊断、报告和管理等各个环节，其为结核病移动医疗提供了坚实的技术支撑[2]，在实现医疗资源合理分配、提高医务人员工作效率、优化患者诊疗服务等方面发挥积极的作用[3-4]。同时，结核病防控的高度信息化不仅能够提高突发疫情的应急能力与效率，还能及时准确地报告传染病疫情，进行深度数据挖掘，提供高质量的医疗和诊治信息[5]。互联网技术的发展为结防工作带来了更大的机遇和挑战。笔者就互联网技术在结核病“防治管”的应用进展结合文献资料阐述如下。

一、视频电话技术

Krueger等[6]报告，2002—2006年在美国对57例患者进行固话视频服药督导的研究，发现可节省医务人员14万美金督导费用。澳大利亚和加拿大也开展此项技术应用研究，发现可有效提高治疗完成率、缩短访视时间[7-8]。

二、互联网网站平台

(一) 网络直报和网络专报系统

结核病控制的核心内容包括提高患者的发现、加强患者的归口管理。2004年1月国家启用传染病网络报告系统(IDRS，又称“直报系统”)，所有的医疗卫生机构可以通过该系统实时、在线报告，并实时监测肺结核的报告发病情况，为肺结核患者的发现提供了最佳信息平台，结防机构借助网络直报系统和综合干预措施，提高了疑似结核病患者的总体到位率[9-10]。2005年中国疾病预防控制中心(CDC)设计开发了结核病信息管理报告系统(TBIMS，又称“专报系统”)，2009年进行优化升级，结防机构(定点医疗机构)可以通过该系统掌握结核病患者的诊断、治疗、管理和转归信息，为肺结核患者的发现、诊断和治疗提供了快捷的信息平台[11]。

(二) 结核病疫情监控系统

医疗机构为传染病网络直报系统的基点和原始数据上报者，其上报数据的及时性和准确性将直接影响网络直报系统中的数据质量及卫生行政部门传染病防控的决策。近年，解放军总医院研发了医院传染病实时监控与预警系统，极大地提高了传染病监测的上报质量[12]。2016年，枝江市通过“慢病大数据研究基地”信息平台和实地调查，发现13家医疗机构总体漏报率1.01%，结核病定点医疗机构到位漏登率6.96%，确诊病例漏登率0.36%；并提出缺乏人员培训和质量控制欠缺是主要影响因素[13]。

(三) 医学网络资源

随着计算机互联网的飞速发展，大量与医学有关的信息资源，包括电子医学期刊、网络医学学术交流会、医学新闻、各类医学数据库、在线医学继续教育服务及资料查询等多类医学网络资源运行于网络。如美国国家图书馆医学检索系统、万方数据资源系统、中国知识信息资源系统、世界卫生组织结核病控制项目和中国防痨协会网站等电子资源，可供医务人员、研究学者、结核病患者和一般人群进行知识学习、经验交流、政策了解等[14-16]。

(四) 结核病电子网络督导管理系统(TBEDOTS)

2011年深圳市利用互联网技术率先开发了TBEDOTS，并嵌入深圳市社区健康服务中心管理系统。该系统以电脑终端和IC读卡器为依托，主要包括督导服药、访视记录、不良反应、药品配送、随访提醒和系统管理等功能模块[17]。患者可持服药IC卡到深圳市任一个电子网络督导点取药，患者取药和随访信息在电子网络督导管理系统内共享[18]。同时，该系统还建立了“患者服药实时监控——预警提醒模式”[19]。2011年北京市朝阳区搭建了结核病信息化系统，包括医院信息系统(hospital information system，HIS)、临床实验室信息系统(laboratory information system，LIS)和区域卫生资源管理平台，可实现诊疗与社区管理信息共享和促进结核病门诊医疗管理建设[20]。

(五)学生健康监测信息系统

为完善学生常见疾病的症状监测和因病缺勤监测，及时提供预警信息，2012年深圳市开发了学生健康监测信息系统[21]。该系统实时记录了学生晨检和因病缺勤病因追踪信息，实现了结核病可疑症状监测关口前移，为早期发现患者，及时干预，有效防范结核病聚集性疫情和突发性公共卫生事件提供了信息保障。

三、“织网工程”公共信息资源库

利用政府公共信息资源对结核病患者进行“身份识别”，开展结核病疫情实时监测、动态管理和随访服务，使得全人口结核病防控工作达到精细化和高效化。如深圳市是一个常住人口突破千万的特大型城市，也是全国流动人口比例最高的城市，人口结构复杂、倒挂严重、流动性大，基础数据不全，信息采集不易[22]。长期以来，由于各部门之间存在信息壁垒，无法获得清楚准确的全人口数据，也无法得知所有的服务管理对象。为了打破“信息孤岛”、创新社会管理和改善公共服务，2012年深圳市创造性地实施了“织网工程”[23]，利用云计算和大数据技术建立了全市惟一的公共信息资源库，实现了“市-区-办事处-社区”四级纵向联通；横向上，市公安局、市民政局、市教育局等36个部门接入公共基础资源库，促成信息资源跨区域、跨层级、跨部门动态管理、互联互通和共建共享。利用该资源库，通过人口、法人、楼房(城市部件)等公共信息分布情况与电子地图定位关联，建立三维监测体系和立体关系网，利用可视化分析获得结核病的流行特征、空间分布和热点区域，为结核病风险监测、疫情预警、传播链分析和疫情应急处置等提供了科学依据。

四、手机短信或语音技术

随着中国移动信息产业的迅速发展，手机的普及和使用已相当广泛。多项研究通过手机短信或语音系统和相应系统平台，开展服药提醒、健康教育、定期随访等工作[24-31]，可提高患者的治疗依从性[26, 32-33]。手机短信或语音技术对肺结核患者服药和就诊依从性都有很好的促进作用，但判断患者是否服药仅凭短信，也使研究存在一些局限性，且频繁的电话和短信也给医务人员带来一定的经济负担[34]。

五、电脑设备网络视频技术

2010年惠州市借助电脑设备通过网络视频督导结核病患者服药，降低患者经济负担，且提高了医务人员的工作效率[35]。

六、移动终端应用程序(application，APP)

移动医疗作为医疗保健行业新兴的移动通信和网络技术，在为患者提供人性化、便捷、优质服务的同时，还提高了医疗服务治疗与效率，适用于安卓、iOS等移动终端系统的医疗健康类APP应用，已成为移动医疗技术的新产物[36]。

(一)微信

2013年佛山和泉州利用微信平台为耐多药肺结核患者分别提供药学服务和健康教育，可有效提高患者用药依从性[37-38]。2015年广东省结核病控制中心应用互联网微信平台对流动人口结核病患者进行健康教育，有效地提高了流动人口结核病患者的治疗依从性，以及医疗质量[39]。

2014年3月24日，国家卫生和计划生育委员会(简称“卫计委”)启动了我国结核病防治官方微信平台[40]。多地建立了个性化微信公众号，开展针对性的结核病防治知识宣传工作，提高了患者医嘱遵守依从性[41]。2014年青岛利用“结核之家”微信公众平台对学生开展结核病健康教育，效果不错[42]。

深圳市南山区搭建的“南山看病易”微信服务号，在全国范围内首个实现了与微信支付深度对接的医保移动支付，可实现线上挂号缴费、检查缴费、查报告、线下诊断、医患咨询，在缓解医院“三长一短”现状、和谐医患关系、提高医院运营效率等方面取得了不菲的成果[43]。

(二)QQ

2009年，许昌市结核病防治所对某高校PPD试验强阳性人群采取QQ咨询管理干预模式，明显提高了PPD试验强阳者的转诊率和预防性治疗率[44]。新疆胸科医院护士通过QQ群建立结核病患者参与咨询、交流与关怀的自主管理平台，开展了结核病延伸护理服务；但发现部分少数民族患者不能熟练使用汉语、手机使用不熟练等原因，限制了网络延伸服务的全面覆盖[45]。也有研究利用QQ群开展健康教育活动，可有效提高大学生对结核病防治核心信息的知晓率[46]。

(三)其他社交软件

2013年美国一项研究报告了应用社交软件Skype开展督导服药、在线医患沟通、不良反应监测等工作，可有效节省时间和费用支出[47]。

综上所述，在关于防爆柴油机无轨胶轮车检测检验中重点选择了8个重点项目进行检测，分别是车辆启动性能、制动距离、最大静制动距离、噪声、尾气排放、防暴车转向性能、照明和信号灯、车辆侧滑。

(四)自主研发APP

由中国CDC结核病防治临床中心和北京胸科医院联合开发的结核病患者移动督导管理APP，包括结核助手APP和结核医生APP。结核助手APP是面向结核病患者及家属的手机应用，包括服药及复诊时间提醒、防治知识资讯及问答、患者互相沟通等功能；结核医生APP是针对医生、护士、防治、科研等专业人员的手机应用，包括资讯、活动、问答、病例、管理5个模块，以提高医生的专业技术水平和实现对患者的便捷管理。2016年在通州区试用于结核病防治所收治的264例患者，反映良好；但APP应用活跃度和规则服药点击率有待提高、APP功能开发需加强[48]。2017年深圳市龙华区搭建手机APP+微信公众号平台，开展患者服药、随访、复诊管理及数据统计等工作，发现大部分肺结核患者能接受并配合此项督导方式，但需要加强对20～39岁以外人群和男性等患者培训和指导[49]。

七、电子药盒技术

20世纪70年代，美国率先开始研制具备容纳药物、服药提醒和监测取药情况等功能的电子药盒[50-51]。也有研究借助电子药盒开展104例潜伏性结核感染者治疗依从性的研究[52]。2009年，中国卫生部-盖茨基金会结核病防治合作项目开始在内蒙古、黑龙江、江苏、河南、重庆和湖南等6个省(市)试点应用电子药盒[53]。2011年，中国CDC与北京大学通过比对结核病患者的电子药盒取药记录和作为金标准的尿液中抗结核药物残留物检测结果，验证了电子药盒的取药记录与肺结核患者服药行为呈高度一致性[54]。电子药盒有望成为监测和促进患者服药的辅助工具。

八、全球定位系统(global positioning system，GPS)

GPS是一个中距离圆形轨道卫星导航系统，其可以为地球表面绝大部分地区提供准确的定位、测速和高精度的时间标准。在传染病流行病学研究中，疾病的传播与患者空间社会活动具有紧密的联系。有文献报道，利用GPS技术仅对患者家庭住址进行定位，再利用GIS和SaTScan 时空扫描分析探讨结核病例热点区域[55-56]。也有研究利用GPS技术进行农场牛分枝杆菌在獾和牛等动物间的传播规律分析[57-58]。国内尚无文献报道利用GPS技术开展结核病患者活动轨迹的研究。

九、地理信息系统(geographic information system，GIS)

GIS是在计算机硬件支撑下，以采集、存储、管理、检索、分析和描述空间物体的定位分布及与之相适应的属性数据，实现信息管理需求的计算机系统[59]。研究者多利用GIS技术绘制空间分布地图，并进行趋势分析和空间自相关分析，探索其空间分布规律以及病例或菌株分布热点区域[60-63]；采用 Moran’sI和Getis-Ord G空间自相关分析及SaTScan 时空扫描分析技术，对肺结核空间、时间和时空聚集特征进行分析，对发病高危聚集区域及范围进行准确探测，并评价其风险强度。采用 Moran’sI空间自相关分析和空间截面回归模型、F检验、Hausman检验、误差项Moran’sI检验，以及拉格朗日乘数(LM)检验探讨影响肺结核发病率的社会因素和气象因素[64-65]。利用 Moran’sI、Getis-Ord G空间统计和Poisson多元回归模型探讨流动人口对结核病疫情的影响[66]。

十、医院信息系统(hospital information system，HIS)

HIS是覆盖医院所有业务和业务全过程的信息管理系统。HIS在结核病防治中所起的作用，主要表现在对结核病患者的临床诊疗信息和诊疗过程中涉及医院的经济活动等进行管理。

HIS系统在结核病临床信息管理方面，主要是辅助医院医护人员收集和处理结核病患者的临床诊疗信息，为医生提供临床诊疗提供辅助决策，提高医护人员在结核病诊疗中的效率和质量[67]。HIS除了参与结核病的诊疗过程，还用于医院内的经济活动管理；如药品管理、收费管理和病区管理[68]。计算机能够快速有效地对物资、账目进行核对，减少了可能会出现的经济违规行为。HIS中的医学影像信息系统[即图像存储与传输系统(picture archiving and communications system，PACS) ]是确诊或排除结核病的重要方式，特别是菌阴结核病患者。传统的PACS由于影像资料共享困难，且各医院PACS相对独立[69]。为了确诊或排除肺结核，患者经常需要携带大量的影像学检查图片资料奔波于各医院之间，既不方便，又浪费时间，在途中还可能增加结核病传播的风险。而如今HIS系统的快速发展则改变了这一情况，结核病患者在一个医院获得肺部影像学资料后，医生仅需将影像的电子资料上传到云端，医生可以随时、随地通过电脑、手机获得影像资料，实现了不同医院之间的影像资料共享。结核病的异地会诊、报告变得非常轻松。2016年，“全国结核病医院联盟”率先在京津冀，以及新疆、西藏、陕西、湖北等地试点“全国结核病云PACS”[70]。

十一、 临床实验室信息系统(laboratory information system，LIS)

LIS是HIS的重要组成部分。其在结核病的防治过程中，通过利用计算机技术及计算机网络来实现结核病患者的临床实验室的信息采集、存储、处理、传输、查询并提供分析及诊断支持。其主要功能是协助检验医师对检验申请单及标本进行预处理，检验数据的自动采集或直接录入，检验数据处理、检验报告的审核和检验报告的查询打印等[71]。LIS把实验室的各种检验仪器连接至医院的局域网，从HIS中获取检验相关医嘱，然后根据试管条码进行相关检验工作，最终产生电子报告反馈给HIS，临床医生可以方便地获取相关信息[72]。

与传统检验流程相比，LIS降低了差错率，提高了检验结果的准确性、报告的及时性、查询的方便性[73]。结核病患者甚至可以通过互联网，在家中查看检验结果。由于检验流程中人与结核分枝杆菌的接触机会大大降低，结核分枝杆菌院内感染的可能性被进一步降低[74]。

十二、 未来展望

尽管“互联网+医疗”的发展面临诸多挑战，如：各类辅助设施、技术发展层次不齐，使当前的互联网+医疗的进程缓慢；现有互联网医疗的行业标准缺失，各机构间信息尚未实现互联互通，以及患者的信息安全等问题[75]，上述各个方面的挑战均较为严峻。但政策的支持、技术的发展、市场的需求均将给“互联网+医疗”带来前所未有的发展机遇。

人工智能的飞速发展和大数据智能化分析处理将为结核病的早期发现、提前干预、快速诊断、远程会诊、精准治疗、健康管理和政府决策带来质的飞跃。如利用大数据筛选鉴定结核病易感基因DNA分子标志物组合，评估结核病易感风险，为潜伏感染者的预防性治疗提供建议；通过智能视频分析、数字图像处理分析对动态场景视频中运动目标进行检测、分离、追踪和识别[76-77]，有助于出入境肺结核患者、耐多药和广泛耐药肺结核患者的追踪和管理；建立结核分枝杆菌全基因测序数据网络分析平台，分析结核病的耐药进化和遗传图谱，达到快速预测耐药谱、描绘传播路径、制定和优化耐药治疗方案、指导临床精准治疗的目的；基于痰液显微成像的肺结核诊断技术[78]。通过集成高精度自动痰液加载操控平台，痰涂片自动加载、连续自动扫描和计算机人工智能检测分析，实现痰涂片中结核分枝杆菌的自动识别、检测和菌株分析；基于人工智能的肺结核精准影像诊断系统，不仅具有图像识别能力，而且通过深度学习提供辅助诊断方案，实现肺结核的快速筛查、精准识别和准确诊断，可有效减少误诊和漏诊，提高了诊断效率。融合了计算机技术、通信技术和多媒体技术而形成的远程医疗技术[79]，实现了医疗专家、医务人员和患者异地“面对面”会诊，既节约了时间，也降低了费用，将为结核病患者带来极大的便利；移动医疗快速应用于结核病患者督导、管理及提高患者依从性等方面，结核病健康管理更加精细和高效。结核病防控迈入移动互联网时代，动态监测、新诊断技术和防控措施的有效整合与推广应用，尽量“让网络数据多跑路，让人民群众少跑腿”，有助于提高基层结防机构的结核病发现、诊疗和管理水平，也将为政府部门和管理者的有效决策提供科学依据。

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