结直肠癌腹腔镜术后促进胃肠功能恢复的综合护理干预研究进展

李 倩, 宁余音, 宴 曼, 商琳琳, 陈 琪, 曾颖鑫

(1. 广西中医药大学, 广西 南宁, 530000;2. 广西中医药大学第一附属医院 门诊部, 广西 南宁, 530012)

结直肠癌是人类常见的消化道恶性肿瘤之一[1]。近年来，随着人们饮食习惯和饮食结构的改变，结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势[2]。有研究[3]表明，结直肠癌的死亡率约占癌性相关性死亡的9%。2012年，世界癌症负担数据指出，男性结直肠癌死亡率位列恶性肿瘤第4位，女性居第3位[4]。2013年，全球约有160万例新发结直肠癌，发展中国家所占的疾病负担为56%，而发达国家占44%[5]。目前，临床上对结直肠癌的治疗大多数以腹腔镜手术方式为主。腹腔镜手术具有创伤小、出血量少、住院时间短等优点，但受术中CO2刺激、手术时间、麻醉方式等因素的影响，患者术后常出现腹痛、腹胀、排气排便困难、恶心、呕吐等胃肠道功能紊乱症状，重者会导致肠梗阻、肠粘连等并发症的发生，这不仅延长了患者疾病治愈时间，还给其带来了严重的心理压力和经济负担[6]。对结直肠癌腹腔镜术后患者采取综合护理干预措施能有效的促进胃肠功能的恢复，现综述如下。

1 胃肠功能紊乱发生的原因

1.1 人工CO2气腹

人工气腹是向手术患者的腹腔内注入适量的气体使腹膜壁与腹腔中的脏器分开，以扩大手术视野，避免脏器损伤的方法[7]。气腹的建立是腹腔镜手术成功的关键因素。有研究[8]表明，CO2潴留是引起胃肠道功能紊乱的重要因素。腹腔镜术后，腹腔内的CO2未排除，滞留气体的量会造成患者出现不同程度的腹痛、腹胀。腹胀不但会引起患者腹内压增高，内脏血流量减少，也会使患者出现恶心、呕吐等症状。人工CO2气腹对呼吸系统和循环系统的功能会造成一定的负面影响，这一观点也被大量文献证实且得到一致认可[9]。目前关于人工CO2气腹对胃肠道功能影响的相关研究较少，还需做进一步论证。

1.2 麻醉方式

目前，国内结直肠癌手术治疗的麻醉方式多为全身麻醉。在麻醉期，常通过减少胃内容量和抑制胃壁细胞分泌胃酸来提高胃液pH值以预防患者出现反流、胃内容物误吸的发生。氧化亚氮、恩氟烷、七氟烷等常用的吸入性麻醉药均对中枢神经系统有抑制作用，其中七氟烷可以舒张脑血管，使颅内压增高，是导致患者全麻术后出现恶心与呕吐等并发症的主要因素之一，其发生率为20%～30%[10]。

1.3 年龄因素

由于老年患者各器官功能逐渐衰退，新陈代谢减慢，活动能力变弱，造成腹部手术后自身的胃蠕动功能下降，常出现腹胀、便秘等症状。甘嘉亮等[11]对1 278例广西地区患有结直肠癌老年人进行临床流行病学分析表明，在不同年龄组之间癌性肠梗阻的发生率具有明显统计学差异，其结果说明老年、青年结直肠癌患者较中年患者更容易发生癌性肠梗阻。

1.4 其他因素

患者对麻醉药物的耐受性、精神状况、机体的免疫功能、慢性病等因素易诱发胃肠功能紊乱。腹腔镜结直肠癌术后，进食、活动时间对患者胃肠功能恢复也会有一定影响[12]。过晚进食，人体血浆中的Ig A、Ig G、CD4+水平下降，肠道免疫功能减弱，从而使肠黏膜的生理功能发生紊乱[13-14]。

2 胃肠功能恢复的观察指标

近年来，国内外对腹部手术后胃肠功能恢复做了大量的研究，其主要观察指标包括：肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、腹痛腹胀情况、恶心呕吐情况等。实验室指标包括：胃泌素含量、胃动素含量、血管活性肠肽含量、胃电图、外周血象变化等。首次进食时间、早期活动时间、住院天数、住院费用、患者满意度也常作为非胃肠功能恢复的客观观察指标。目前，结直肠癌术后胃肠功能恢复的研究中，观察指标各有不同，每一项观察指标的判断标准不一，缺乏统一的评判标准和循证医学最佳证据。

3 促进胃肠功能恢复的综合护理干预现状

3.1 快速康复外科理念的应用评价

快速康复外科是向围手术期的患者提供术前咨询、术前准备和术后早期进食、早期活动、早期拔管、疼痛管理等一系列护理措施，以减少手术应激反应和器官功能障碍，降低并发症发生率的一种康复理念[15-16]。研究[17]表明，腹腔镜手术与快速康复治疗相结合，提供了最佳的术后营养恢复和免疫状态。经学者荟萃分析反复论证表明对结直肠癌腹腔镜术后的患者实施快速康复护理，能改善胃肠功能，缩短住院的时间[18-19]。快速康复外科护理在结直肠癌术后患者胃肠功能恢复中的具体护理干预和效果评价如下。

3.1.1 早期经口进食： 早期经口进食(EOF)作为快速外科康复的核心内容之一，对结直肠癌术后患者胃肠功能恢复起到重要的作用。彭南海等[20]研究表明待胃肠手术患者麻醉清醒后，即给予少量饮水，无需肛门排气，即开始经口进食，进食顺序为：清流质-流质-半流饮食-普食，其结果表明观察组患者术后肛门首次排气时间(70.2±22.0)h，低于对照组(84.8±31.2)h，出现恶心、呕吐的发生率明显低于对照组。有Meta分析表明，早期经口进食可缩短结直肠癌患者术后排气排便时间、减少术后并发症发生[21]。早期咀嚼口香糖可助力早期经口进食，通过假饲原理促进消化道液的分泌，加强胃肠蠕动。周飞燕等[22]系统评价共纳入12个随机对照试验，经Meta分析表明胃肠术后早期咀嚼口香糖，可以缩短术后首次肛门排气时间、闻及肠鸣音时间和肛门排便时间。目前，对术后开始嚼口香糖的时间选择上尚无统一标准，大多数研究推荐术后2～6 h咀嚼口香糖能有效促进胃肠功能恢复。

3.1.2 早期活动： 结直肠癌术后的患者进行早期活动能促进局部和全身血液循环，体位的变化可促进胃肠蠕动。李秀婷等[23]在结直肠癌术后患者麻醉消失、病情稳定后，第1天采取平卧位，使用软枕垫将患者臀部垫高，从而减轻腹壁的张力，以减轻患者腹胀的发生，并嘱患者在床上进行左右翻身锻炼，训练强度6次/d，同时积极指导患者进行关节、肢体等训练，协助患者进行下床的步行锻炼，这一系列强化护理措施研究表明实验组腹痛腹胀、恶心呕吐、肠梗阻症状的发生率低于对照组，首次排气、首次排便的时间也低于对照组。

3.1.3 不留置常规胃管： 腹部手术后的患者常规会给予留置胃管进行胃肠减压，直至患者肛门排气予以经口进食后才拔除胃管。患者在床上移动、翻身的时候会不同程度的牵拉留置在胃内的胃管，尤其是咽喉部份胃管的转动可刺激会咽部的神经，反射性引起呛咳的发生，进而导致患者的发生恶心、呕吐的情况。有研究[24]表明，对腹腔镜结直肠癌术后的患者不留置胃管，其腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化道不良反应较对照组的发生率明显减少，差异有统计学意义。这与彭淼等[25]对不置胃管在快速康复外科结直肠癌围术期有效性和安全性Meta分析的研究结果一致。

3.1.4 多模式镇痛： 研究[26]表明，通过采用硬膜外镇痛(EA)和腹横肌平面阻滞(TAP)麻醉方式的结直肠癌手术患者胃肠功能恢复时间低于静脉镇痛(PCIA)，由于EA和TAP的镇痛效果良好，对阿片类药物的需求减少，从而减少了患者恶心、呕吐等症状。术后给予镇痛泵、静脉滴注帕瑞昔布钠、口服氨酚羟考酮片等镇痛方式也能有效的降低患者胃肠道不良反应的发生[27]。

3.1.5 术后静脉补液管理： 补液过量会加重患者的心脏负担和影响肺功能，同时也会造成机体肠道菌群失调。患者术后一般给予的静脉补充量为机体生理需要量，如没有特殊的需求，术后72 h停止静脉补液，可以缩短患者胃肠功能恢复的时间。有研究[28]表明，对结直肠癌术后早期炎性肠梗阻的患者，在给予生理需要量补充液体的基础上加5%氯化钠(4 mL/kg)，治疗7 d，能有效促进患者胃肠功能恢复。

3.2 中医特色护理干预及效果评价

3.2.1 艾灸法： 中医认为手术会扰乱体内气机的运行，伤及胃肠气血，导致中气不足、气滞血瘀，从而引起腹胀。李倩等[29]Meta分析一共纳入了16篇文献，分别对腹部手术后胃肠功能紊乱的患者取其神阙、足三里、天枢、中脘、气海等穴位进行艾灸、隔姜灸、悬起灸、艾灸器灸，结果表明艾灸能有效的促进患者肠鸣音的恢复，减轻患者腹痛、腹胀情况。有学者对我国1998-2017年间艾灸治疗腹部术后胃肠功能紊乱文献做了计量分析表明，艾灸可以促进腹部术后胃肠功能恢复[30]。但目前艾灸的时间、穴位选择仍缺乏中医规范性的指导。

3.2.2 耳穴压豆： 耳穴是耳廓表面与五脏六腑、四肢躯干相互联系的部位。《灵枢邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。其精阳气上走于目而为睛，共别气走于耳而为听”。当人体发生疾病时，耳廓相应位置也会出现压痛敏感、皮肤电特异性改变等反应。朱丹英等[31]研究表明耳穴压豆实验组肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均小于对照组。腹腔镜结直肠术后的患者，因元气耗损，易导致胃肠功能的紊乱，而耳穴压豆通过刺激耳廓的穴位，诸穴配伍能降气通腑消胀，达到疏通肠道经络、运行气血的作用。

3.2.3 吴茱萸热熨： 吴茱萸具有温中止吐、散寒、下气、开郁的功效。热烫能扩张局部的毛细血管，使血液循环加速，起到祛寒湿、减轻疼痛、消除疲劳的作用。有研究[32-33]表明，将吴茱萸加热至65 ℃联合粗盐热熨结直肠癌术后患者的腹部(以神阙穴为中心)，能增强胃肠动力，有利于胃肠道积气排出，还可以改善消化道血液循环。

3.2.4 针灸： 针灸是一种常用的中医治疗方法，已被广泛的应用于腹部手术后发生胃肠功能紊乱的患者，其通过辨证取穴，达到补益脾胃，通腑消滞，理气通便之功。Ng等[34]应用电针减少腹腔镜结直肠癌术后肠麻痹的研究中，取电针组的足三里、三阴交、合谷、支沟进行针刺，结果显示电针组的首次排便时间与空白组相比有统计学意义。韩旭等[35]通过对肠癌术后实验组患者的中脘、天枢、足三里、上巨虚、内关、公孙等特定的穴位进行针灸治疗，而对照组则给予注射用红霉素0.6 g进行静脉滴入治疗，其结果表明使用特定穴针灸组肠鸣音的恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均低于红霉素组。

3.2.5 其他中医治疗： 直肠癌术后的患者应用四君子汤加减联合FOLFOX-7方案进行治疗能加快患者胃肠功能的恢复[36]。李志发等[37]通过对腹腔镜直肠癌术后患者采取温肾健脾益气法联合足三里穴位埋线方法的研究中，将80例患者分为常规西医治疗组和温肾健脾益气法联合足三里穴位埋线组各40例，2组对比表明观察组术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次排便时间均显著低于常规西医治疗组。腹腔镜结直肠术后第1天给予患者温水足浴，水温40～45 ℃，量约3 000～3 500 mL，3次/d，通过温水的热量刺激足部穴位，使双足底的小肠、结肠、肛门等反射区的血液循环加速，从而促进肠蠕动，排出肠内积气[38]。足底按摩也能促进腹腔镜结直肠癌术后患者胃肠功能的恢复。近几年壮医药线点灸疗也被用于谷道病的治疗并取得了很好的疗效。

4 小结与展望

结直肠癌腹腔镜术后患者胃肠功能紊乱与其麻醉方式、手术牵拉刺激、CO2潴留、禁食等因素有着密切的关系。快速康复外科理念作为重要的西医治疗方法，已被广泛的应用于外科手术后患者疾病的康复治疗。但快速康复外科中早期经口进食的时间和早期活动的具体流程有待进一步的循证。近年来中医护理技术已大量的运用于临床并取得了较好的疗效，但中医技术在结直肠癌术后患者中应用的时间和穴位选择也有待进一步的研究论证。目前，虽然大量的研究表明快速康复外科护理和中医护理的综合干预对结直肠癌术后患者胃肠功能恢复有积极的促进作用，但中医治疗仍是西医治疗的一种辅助方法。今后应乘时代之风，把中医技术规范化与最新的西医方法相结合，扬长避短、各取所长，为结直肠癌术后的患者探索出一条高效、经济、便捷的治疗方法，以促进其疾病的康复。