浅谈对异病同治的理解及应用

安东阳 齐 峰

“异病同治”是指不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而采用同一方法治疗的法则。又有《简明中医辞典》[1]解释为：“异病同治，是指不同的疾病，若促使发病的病机相同，可用同一种方法治疗。”纵览古今文献中对异病同治内涵的诠释为：不同的疾病，若促使发病的病机相同，可用同一种方法治疗。异病之所以能够同治，实际上是以为异病有病机相似的证候，故异病同治的前提必须是异病同证。前后贯穿起来，完整的表达应是异病同证，同病同治[2]。

中医治病的法则，不是着眼于病的异同，而是着眼于病机的区别。异病可以同治，既不决定于病因，也不决定于病证，关键在于辨识不同疾病有无共同的病机。中医治病有一套严谨完整的理法方要，叶天士云：“医道在于识证、立法、立方”。第一要点就是识证，也就是辨证。辨证是立法立方的依据，根据机体反应出来的证而随证治之，称之为辨证论治。在辨证论治当中，其中不同的疾病，但是由于病因病机相同，或者病变性质相同时，医生会采取相同的治法来施治。而当不同的疾病在某一阶段为体质共性所影响时，就会产生相同的病理变化，表现为相同的证，或者不同的病因或疾病，在其发展过程中，因患者体质等影响，可出现相同的病机变化和证候时，在治疗上则采用相同的方法进行治疗，谓之“异病同治”[3]。这种事实求实，个体化的治疗方式，也就是异病同治，是中医辨证的精髓，经过千年来反复的验证而依然屹立。体现了中医的诊疗特色，展示了中医辨证论治的精神。

追溯而言，异病同治的思想萌芽最早从春秋战国时期的《黄帝内经》开始，《内经》中曾明确提出“同病异治”，“西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之，所谓同病异治也” (《素问·五常政大论》)，而对“异病同治”并无明确的表述。直到张仲景得以发展，虽然他没有提出“异病同治”的名称，但是在《伤寒论》和《金匮要略》里有着大量的应用，足以证明张仲景对异病同治的治法应用提升到了一个高度。到了清代，陈士铎的《石室密录》有了相关的论述：“同治者，同是一方，而同治数病也……异治者，一病而异治也。”从此，同病异治和异病同治常被医者所引用，并成为中医治疗学的一大特色。此后清代程文囿在《医述方论》中做了进一步阐述[4]，“临床疾病变化多端，病机复杂，证候多样，病势的轻重缓急各不相同，故治法需变化万千。人有强弱之异，病有新旧之分，时有四季之差，地有五方之别；有时同病须异治，有时异病须同治。因此，只有随证立方，随病用药，惟变所适，才能纵横自如。”此后，历代医家广泛将异病同治的理念应用与临床，并不断丰富其内涵。

世间疾病千变万化，人的体质也是千差万别，同一种病、在不同的时期、不同的病人身上，会表现出不同的症状特点；相反，不同的疾病，不同的时期、不同的病人身上，有时又可能出现相同或相似的症状，这给诊断、治疗带来很大困难，以至于人们很难对许多疾病有透彻的认识。中医概括疾病证候的方法，可以使医生快速、准确地把握各种疾病的本质，使治疗走向正确的方向。

有大量临床报道为证，比如补中益气汤治疗头疼、眩晕、淋证获疗效。所述病例，虽其病因、病位、主症各不相同，但其病机确实一致的，均为补中益气法加减变通而获疗效。故临床凡符合脾虚中气下陷病机者，无论内、外、妇、儿科诸多慢性病证，均可应用本方调治。充分体现了“异病同治”治疗思想，取得良好效果。

中医“对症下药”不单对病名，既然中医是遵循辨证的结论来确定治疗方案，那么中药就不是针对某一个具体疾病，而是针对某一特定的证候来组方的。所以在中药说明书里，功用、主治介绍的主要都是疾病的证候特点，而没有疾病的病名。就拿“玉屏风颗粒”来说，它的功用是益气固表、散风止痒。凡属卫气不充，腠理不密导致的疾病，不论是表虚受风引起的荨麻疹，还是腠理不固导致的自汗、多汗，许多疾病都可适用，这叫作“异病同治”。相反，同样是荨麻疹，如果不属卫气不充，腠理不密，这种中药就不适用，中医把同一种病，但由于证候不同而采取不同方法治疗的情况称为“同病异治”。

笔者在校学习期间研读大量文献，在老师的指导下，通过实践摸索和总结，在实际生活中发现大量异病同治案例，今天带来与大家分享。

1 临证医案

案1泽某，男，22岁。2017年1月8日求治于本人。自述本人冬春季节必感冒4～5次，现距上次感冒仅1周矣！此次受风，症状又有反复。头昏头痛，以头后部为重，鼻塞，流黄浊涕。自觉嗅味减轻，纳食可，小便调，大便偏干，余无明显不适，舌质红，苔薄黄，脉弦滑，既往有鼻窦炎三年史。考虑由感冒引起鼻窦炎复发。

辨证：邪热壅肺，处以麻杏甘石汤原方加减：麻黄6 g，杏仁15g，生石膏30g，甘草5 g，辛夷8 g，苍耳子10 g。5剂，水煎服。后于学校操场偶遇，问其效果如何，其诉原方吃完3剂已愈七八，5剂后基本无明显症状。

案2本人咳嗽反复不愈2周余，2017年2月26日发病，因不慎受寒感冒，加之临近开学劳倦过度，当时症见：恶风寒，外出必带手套，帽子口罩样样具备，咳嗽，痰色白量少质黏，白天不显，晚上10点后始发作，咳甚时彻夜不眠，伴有咽部疼痛，舌质淡、苔白厚腻，脉浮。考虑此为明显感冒症状。

辨证：风寒袭肺，宣降失司。处以常规止咳方药未效，后结合痰量少反黏，咽部疼痛，考虑虽有表邪，但不能一味解表，须解表同时兼清肺热。

辨证：表里同病，解表清肺。处以麻杏甘石汤方加减：麻黄10 g，生石膏30 g，杏仁15 g，桔梗15 g，玄参10 g，枳壳10 g，黄芩6 g，甘草6 g。3剂，水煎服。早晚服之，晚睡前1 h服，平时多饮温水，注意避风，服后出汗较多，汗后周身舒畅，咳嗽，恶风咽痛基本不显。

按：麻杏甘石汤出自 《伤寒论》63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤，原方是用于伤寒误汗后邪气入里，邪热壅肺，热邪迫肺，出现肺气失宣的症状，麻杏甘石汤是一个伤寒高效方，具有辛凉宣泄，宣肺平喘之功，临床多用于肺热咳喘疾病，对西医的急性上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、支气管哮喘等肺系病证治疗效果较好。

2 体会

在以上2个医案中，案例一为鼻窦炎复发，虽无喘咳，但其里有郁热之症明显，故处以麻杏甘石汤取效。案例二较为曲折，虽有明显表症症状，处以常规方药止咳未效，故处予麻杏石甘汤，表里双解。根据先贤经验，以及我对此方的理解，此方取效的关键：（1）在于麻黄与石膏的剂量之比，案例一的表证不明显，故处以麻黄6 g。案例二的表症较为明显，故处以麻黄10 g，解表宣肺平喘，方中绝不可缺少石膏，此药既可清肺胃之热，又可监制麻黄辛温发散太过，此外，甘草亦可缓和药性，其量可视情况加减；其关键：（2）在于抓住本方的病机，用此方时勿拘泥于西医的病名，只要符合肺热这一病机，不管有无表证，有无喘咳皆可随症加减应用。以上2个病例虽病种不同，但皆符合肺热这一病机，故用麻杏甘石汤皆有效。

3 结论

异病同治是张仲景辨证论治理论体系里一个重要组成部分，他在《伤寒论》理论论述和运用实际中都有着令人意想不到的深度和广度。通过对他的异病异证同治内容的深入学习领会，将进一步拓展对异病同治内涵的认识。

本文通过追溯异病同治的源流，试图发现其在漫漫长河中不断发展的线索，结合历代医家的真知灼见，异病同治的概念愈来愈明，通过本文两个亲自经手的病例，我对异病同治的概念有了进一步理解。我认为异病同治其实质就是在辨证论治指导下的理论体系，是中医个体化治疗的具体体现之一，是最能体现中医特色的诊疗手段，也是考验中医大夫水平高低的一个重要参考。

[1]《中医大辞典》编辑委员会.简明中医辞典(修订本)[M].北京:人民卫生出版社，1979:384.

[2]严石林，陈为，赵琼.重新思考异病同治中证的内涵[J].中医文献杂志，2010，26（1）：35.

[3]郑世琳.试论《金匮要略》中“异病同治”的运用[J].江苏中医药，2003，24（11）：50-51.

[4]关静，李峰，宋月晗.“异病同治”的理论探讨[J].中国中医杂志，2006，12（9）：650-651.