经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的护理研究进展

张丽亚, 许方蕾, 张 月

(同济大学附属同济医院 上海市同济医院 护理部, 上海, 200065)

急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉病变基础上突发急性狭窄或闭塞所导致的心肌细胞严重缺血和坏死，急性期死亡率约为30%[1]，是心源性死亡的重要原因之一[2]。在我国，心血管疾病高居疾病死亡原因的首位[3]。虽然随着介入技术的不断发展，患者的预后得到了一定的改善[2]，但2015年发表的一项冠心病相关研究显示，2001年至2011年我国ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者死亡率仍无改善[4]。患者对AMI症状认识不足，救治流程不畅，急性心力衰竭、心源性休克或恶性心率失常等并发症的发生，均会导致患者的预后不良[5]。因此，改善护理流程，采取有针对性的护理措施，有着重要的意义。现将AMI行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者护理现状及进展综述如下。

1 早期评估

郑渝娜等[6]研究认为早期评估AMI的危险性可减少并发症的发生，并改善患者的预后。欧美相关指南和我国的诊疗指南均指出，快速而准确的风险评估和危险分层，能及时、有效地评价患者的心脏功能和发生心律失常、心源性休克的高危风险，对患者的有效管理和救治均十分重要[7-9]。根据《“胸痛中心”建设中国专家共识》[5]的要求，快速的初始评估应包括：测量生命体征(心率、呼吸、血压、氧饱和度、双肺啰音)，建立静脉通路，吸氧，5 min内完成第1份心电图及体格检查；进行简短的、有针对性的病史询问；获得血气分析、心肌生化标志物、肾功能、血常规等指标结果；30 min内获取床旁胸片。

2 PCI术的护理

早期再灌注治疗是AMI救治成功的关键。有资料[5]显示，1 h内成功再灌注的患者，死亡率仅1.6%，而6 h内接受再灌注治疗患者死亡率增加到6%。而多项临床大型试验显示，相较于溶栓治疗，PCI术在缩短STEMI患者总缺血时间、尽早恢复缺血心肌血流灌注、缩小心肌梗死面积等方面的总体获益效果更佳[10-12]。因此，规范、优质的PCI术护理至关重要。

2.1 术前准备

刘泽等[13]研究显示，STEMI患者救治时间延误的因素包括转运至PCI医院时间延误、导管室启动延误、签署知情同意书延误等。《“胸痛中心”建设中国专家共识》要求入院至球囊扩张时间(D2B)<90 min[5]。作为护理人员，应尽可能在各环节协助医生缩短术前准备时间。①向患者及家属介绍介入手术的目的、效果、过程及注意事项，强调给予介入治疗的重要性和急迫性，取得其理解与配合；②因AMI患者多出现焦虑、恐惧等心理，可通过观察、交谈，对患者及家属进行心理状况的评估，并给予关怀与安慰，帮助其消除恐惧、焦躁的心理，以提高对治疗的依从性；③STEMI患者易发生猝死，因此要备齐抢救仪器和药品，设备仪器包括除颤仪、临时起搏器、吸氧装置、吸痰装置，抢救药物包括多巴胺、吗啡、硝酸甘油、阿托品、利多卡因、地塞米松等，以便及时实施紧急救治；④遵医嘱予术前口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，并备皮。有研究[14-15]显示，绿色通道及护理路径的建立能优化护理流程，避免时间的浪费，但具体能够在多长时间内完成术前准备，目前国内尚无统一标准的护理临床路径，故有待进一步探讨。

2.2 手术期间的护理配合

术中护理的关键是落实好患者的监测。PCI患者随时会发生危及生命的并发症，如支架脱落栓塞、支架后血管无复流、心跳骤停等。护理人员应在手术全程予以心电监护，严密监测患者生命体征变化，特别注意是否出现心率失常或S-T段变化。同时，因患者在手术期间神志始终保持清醒状态，护士要随时听取患者主诉，发现问题立即告知医生，并通过交谈，安抚患者紧张焦虑的情绪[15]。

2.3 术后护理

术后患者立即转入冠心病重症监护治疗病房(CCU)，并根据支架植入情况及病情，给予心电监护和吸氧。同时，做好并发症的观察和护理。

2.3.1 血管并发症： 目前进行PCI的主要途径包括经股动脉途径和经桡动脉途径。股动脉粗大，易穿刺，但也存在诸多血管并发症，如出血、局部血肿、假性动脉瘤、动-静脉瘘、血栓形成、迷走神经反射等。因此，拔出鞘管时应严密观察心率、血压变化，如出现恶心、呕吐、面色苍白、心率减慢、血压下降等症状，立即告知医生，并协助患者头偏向一侧，防止窒息，并遵医嘱给予阿托品1 mg静脉注射。拔出鞘管后，动脉进针点按压20～30 min，无出血后局部加压包扎，患者绝对制动12 h以避免伤口出血，绝对卧床24 h。期间护士应观察穿刺部位有无瘀血、皮下血肿及伤口敷料有无渗血。经桡动脉穿刺途径具有穿刺局部出血和血管并发症少、患者活动不受限等优点，目前也广泛应用于临床。

2.3.2 再灌注性心律失常：与闭塞后再灌注有关的心率失常常发生于PCI术后24 h内，其与再灌注后氧自由基的爆发、细胞内Ca2+超负荷、K+丢失后快速不均匀的恢复等因素有关[16]。因此，护士应在床旁备好抢救设备和药品，如抢救车、除颤仪、吸痰装置等，必要时通知麻醉科气管插管。同时，护士应密切监测患者的生命体征变化，及早发现患者的异常心电图表现，特别是频发室性早搏(室早)、阵发性室性心动过速(室速)等室性心律失常，协助医生进行处理，以改善患者的临床结局。

2.3.3 造影剂相关肾病： 相关临床研究显示，急性心肌梗死患者既往有肾功能减退、糖尿病、充血性心力衰竭病史，以及在PCI术中大剂量使用造影剂是导致造影剂相关性肾病的主要危险因素[17]。因此，术前护士应了解患者的一般情况和基础疾病，特别是对于老年、合并慢性肾功能不全、高血压及糖尿病的患者，要加强评估和监测。造影剂相关肾病通常发生于PCI术后24～72 h，护士应准确记录患者24 h出入量，当出现尿量减少、面部或下肢水肿、血清肌酐超标时，及时告知医生，以帮助患者得到积极的诊治。同时，积极水化治疗，鼓励患者术后增加饮水量，建议饮水量>1 000 mL，分次服用。给予静脉输注生理盐水，输液速度及输液量应按照患者心功能进行相应调整，保持尿量在80 mL/h或2 000 mL/d以上。术后患者的饮食以流质、半流质为主，72 h内禁食高蛋白食物，肾功能不全的患者给予优质低蛋白饮食，以减轻肾脏的负担。

3 早期康复护理

相关研究显示，康复训练可以扩张冠状动脉及形成冠状动脉侧支循环，增加心肌供血，有利于心功能的恢复，降低心脏猝死的发生率，改善患者预后[18-20]。早期康复护理的方案应根据患者的病情、治疗方案、年龄等因素进行个体化的制订，原则上只要病情允许越早活动越好。美国心脏病学会和美国心脏协会早在2004年就明确提出，无复发缺血性不适、心力衰竭症状、严重心律失常的AMI患者卧床时间不应超过12～24 h，入院后即开始心脏康复[21]。国内目前心脏康复护理方案较多，蔡泽坤等[22]根据《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[23]，在患者PCI术后12 h内开始进行心电监护下的康复干预，从被动运动开始，逐渐过渡到坐位、床旁站立、病房内行走、上楼梯等。运动量控制在较静息心率增加10～20次/min，同时患者感觉不费力(Borg评分<12)。黄明英[24]的早期康复护理方案中，患者第1天卧床休息；第2天床上坐起；第3天离床坐椅子、床旁站立；第5天室内走动；第8天上下一层楼梯，至2周末步行500 m，上下2层楼梯，踏车75周，以代谢当量(MET)计算为5METS。但诸多研究的局限是，仅选择了无明显合并症、Killip心功能Ⅰ～Ⅱ级的患者，对于有并发症的特殊患者的早期康复方案的研究有待进一步完善。值得注意的是，心脏康复项目团队应由心血管内科医师、物理治疗师、营养师、护士、心理咨询师构成[25]，然而目前国内大多数医院尚缺乏上述团队，应引起重视。

4 小结

AMI后PCI术治疗的重要性和必要性已达成共识，其中PCI护理是重要组成部分。积极而有效的护理服务，不仅能提高PCI术的效果，改善患者的预后，同时也能帮助患者提升治疗、住院期间的生活质量。临床护理人员应持续关注AMI患者PCI术相关护理研究进展，以精湛的技能和专业素养为患者提供优质的护理，保障其生命安全。

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