中医药防治甲亢伴肝损害的临床研究进展

★ 胡晶晶 刘怀珍胡月 王彤雪

(1.安徽中医药大学 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院 合肥 230031)

甲状腺功能亢进症，简称“甲亢”，主要是指机体内产生和分泌过多的甲状腺激素或甲状腺功能过高引起的一组临床综合征。甲亢为内分泌系统常见疾病，常可累及多个系统如心血管、神经系统、消化系统等多个方面，而当甲亢病变累及肝脏时则常可出现肝酶升高、肝肿大等情况即称为甲亢伴有肝损害。甲亢伴肝损害的治疗目前西医仍具有局限性。从中医角度来说，中医学其实仅有甲亢的概念，并无具体明确的甲亢伴肝损害的病名主要从其临床表现，将其归属于“瘿病”“胁痛”“黄疸”等中医范畴。中医学对于本病的诊治有着大量深厚的临床经验，具有一定的治疗优势。

1 病因病机

中医学认为，本病主要是情志内伤、饮食及水土失宜，但也与体质因素有密切关系。《吕氏春秋·尽数篇》 中提及“轻水所，多秃与瘿人”，指出了瘿病发病主要与地理环境因素有着紧密的联系。《诸病源候论·瘿候》中记载到：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”，也曾明确谈到水土地理环境与本病的有关，甚则情志内伤会使病情更严重。陈无择更是明确把“瘿”分为五种类型，提出不可妄行将其弄破，且对于甲状腺与含碘物质的关系，像“破结散”中就曾涉及海藻、昆布、海蛤等含碘物质的应用。王立琴[1]认为甲亢每以烦劳过度，情志刺激诱发，劳倦伤脾，郁怒伤肝，肝气不疏，郁而化火，耗气伤阴，脾虚气机不调，津液失布，终致痰滞血瘀邪聚。钱秋海[2]认为甲亢伴肝损害的病位主在肝脾，病机责之为气阴两虚、湿热毒瘀阻滞。蔡欣蕊[3]指出甲亢伴肝损害的主要病因是气阴两虚，本病的病理因素有痰浊、瘀血、湿热等，主要发病机制主要与肝失条达有关，痰浊内蕴、瘀血停滞、湿热蕴结有关。

2 治疗

2.1 辨证论治 甲亢伴肝损害的明确概念中医学中未有明确提及，依据其临床表现可将其分为“瘿病”“瘿气” “黄疸”“胁痛”等病。本病的病位在肝脾，与心密切相关。中医常见临床证型主要是气滞痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚四种证型，治疗上常以理气化痰、活血软坚、消瘿散结、滋阴降火为主。倪青[4]将甲亢伴肝损害归结为五种证型：①肝瘀气滞证，主之以柴胡疏肝散加减；②痰瘀阻络证，主之以血府逐瘀汤合导痰汤加减；③肝胆湿热证主之以龙胆泻肝汤加减；④肝阴不足证主方以一贯煎加减；⑤气阴两虚证主之以生脉散合二至丸加减。林兰[5]治疗甲亢性肝损害注重疾病的辨证论治，注重以肝病为基础，重视中医的辨证论治、同病异治原则，其认为本病是以气滞、湿热、瘀血为标，以肝郁脾虚为本，将甲亢伴肝损害分为早、中、晚三期。在早期治疗重视疏解肝郁以柴胡疏肝散为主方加减；中期重视肝胆，主张疏泄肝胆亦兼顾湿热的清利，主之以柴胡疏肝散合茵陈蒿汤加减；晚期强调患者体内血运不畅，瘀血阻滞，当以膈下逐瘀汤合六君子汤加减，活血以化瘀，通络止痛以消积，兼顾护脾胃。

2.2 单味药

2.2.1 白芍 主要有养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛和平抑肝阳的功效，白芍总苷是其有效提取成分。近年来研究表明，白芍是具有明显的保肝作用，主要是通过白芍总苷来发挥作用，郑琳颖等[6]通过实验证实，白芍总苷能具有改善肝功能，使转氨酶恢复正常。

2.2.2 黄芪 黄芪的主要有效成分是黄芪多糖，其具有提高免疫的功能，对于多种肝脏损害都能发挥其特有的功效。黄芪多糖改善肝损伤，减轻转氨酶活性。王忠利[7]把对60只免疫性肝损伤的大鼠随机分为卡介苗联合脂多糖治疗的模型组、黄芪多糖治疗的观察组、联苯双酯治疗的对照组，试验结果表明，低剂量的黄芪多糖观察组较模型组的肝脏、脾脏指数降低明显，高剂量的黄芪多糖组较对照组的治疗更为显著，且黄芪多糖观察组对肝损的病理组织具有明显的改善作用。

2.2.3 柴胡 白玲等[8]通过CCl4体外诱导肝细胞损伤模型试验证实，柴胡、垂盆草具有改善肝功能，降低转氨酶，促进肝细胞生长的作用。王世荣[9]通过对国内外文献的大量查阅指出柴胡的有效成分柴胡皂苷不仅具有改善肝功能、保护肝脏的同时，此外还具有修复肝脏组织细胞的再生功能。

2.2.4 田基黄 林久茂等[10]采用高、中、低不同浓度的田基黄对小鼠急性肝损伤的模型进行治疗，结果证明，小鼠血清ALT、AST的活性恢复升高，而且小鼠体内的氧自由基得到了快速的清除，此外，减少了体内分泌TNF-α、IL-6等，从而对起到了保肝降酶的作用。

2.3 中成药 闵晓俊等11]将复方甲亢片治疗20例甲亢合并肝损害的患者作为观察组，治疗3个疗程，观察组临床总有效率85%优于对照组的总有效率80%，复方甲亢片对肝功能及甲状腺激素水平观察组更有明显优势，且患者的恶热、心悸、食欲亢进、多汗、消瘦等中医症候观察组均有显著改善。周静等[12]通过实验研究证明因宁片对于主要由甲状腺激素所致的甲亢性肝损害具有明显改善作用，能使甲状腺激素水平及转氨酶恢复正常。李永国等[13]用益肝灵软胶囊联合131I治疗甲亢合并肝损害的患者43例为观察组，单纯131I治疗的43例为对照组，治疗后的观察组的甲亢有效率为40%、肝功能恢复有效率39%均高于对照的32%、39%，在临床症状改善方面及实验室检查血清FT3、FT4 、ALT、AST转氨酶水平明显降低方面，观察组优于对照组的治疗。

2.4 专病专方 钱秋海等[2]用愈瘦降酶汤治疗甲亢伴肝损害患者30例为观察组，治疗后总有效率为96.7%,明显高于西药对照组66.7%的总有效率，与治疗前进行对比患者临床症状、体征明显得到改善，甲状腺激素水平明显降低、甲状腺肿大B超显示明显减小、肝功能显著改善，且优于对照组的治疗疗效(P<0.05)。赵泉霖等[14]在治疗甲亢伴肝损害患时注重中医辨证论治，强调个体化的治疗原则，其认为甲亢性肝损害的中心环节是脾气虚弱，重视治疗上益气以健脾，养阴以补肾阴，调肝以解郁，从而益气、调肝、扶正、治本，方药主要以黄芪、山药、生地黄、芍药等组成益气调肝汤，西医联合小剂量抗甲状腺药物治疗，重视中西医结合临床治疗甲亢伴肝损害取得明显疗效。刘克冕等[15]用益肝愈瘿颗粒治疗甲亢合并肝功能异常121例作为中药组，治疗2周后，中药组总有效率达89.3%明显高于西药组总有效率的67.3%，两组甲状腺激素水平及转氨酶水平均较治疗前降低，但中药组改善更显著，且“反跳”率明显低于西药组。周志龙等[16]以茵地三仙汤(具体药物茵陈篙、紫花地丁、蒲公英、板蓝根、焦三仙、大枣等)为主方治疗甲亢患者出现的药物性肝损害20例为观察组，治疗3月后，肝功能水平明显改善，且优于对照组的西药治疗(P<0.05)，药物性肝损害的ALT活动度/ALP活动度比亦较对照组明显降低，比较差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.5 联合用药 成殷勤[17]把60例甲亢合并肝损害予丙硫氧嘧啶联合甲亢宁治疗作为观察组，其中甲亢宁的主要由中药羚羊角粉、五味子、生黄芪、炒栀子、鳖甲、茵陈蒿等组成，对照组予丙硫氧嘧啶联合天晴甘平治疗，治疗12周后，观察组的甲状腺水平、肝功能及其他实验室指标恢复水平明显高于对照组(P<0.05),两组治疗后基础代谢率均有下降，但观察组BMR改善更为优化，且肝细胞耗氧量下降，有助于肝细胞的修复。杨丹丹[18]把29例甲亢性肝损害患者采用甲巯咪唑联合自拟清肝泻火方作为研究组，另外29例作为对照组采用甲巯咪唑联合联苯双醋，治疗8周后，研究组患者的治疗总有效率达93.10%，明显优于对照组的75.86%，ALT、AST、TBIL、ALB等肝功能指标两组虽均有所改善，但研究组肝功能恢复较对照组更显著。黄飞霞等[19]将35例患者用甲巯咪唑联合加味丹栀逍遥散治疗作为观察组，并设足量甲巯咪唑35例为对照组，治疗后2组患者甲状腺功能及转氨酶等均较治疗前有所改善，尤其观察组疗效更好(P<0.05)，观察组总有效率达85.7%显著高于对照组的65.7%，且对照组的不良反应发生率均高于观察组。郝齐志[20]对25例甲亢合并肝损害的患者采用甲巯咪唑联合疏肝理气消瘿汤为观察组，并设对照组25例予甲巯咪唑联合甘草酸二铵治疗，治疗2月后，对照组的总有效率为62.0%远远低于观察组的92.0%，此外治疗后患者甲状腺激素水平、转氨酶及胆红素虽均有改善，但观察组的实验室指标水平恢复的更为显著，且观察组总体治疗疗效高于对照组(P<0.05)。

3 小结

综上所述，甲亢伴肝损害时，治疗主要是在控制甲亢的基础上，同时注意保肝的治疗。近年来随着人们对甲亢的深入研究，个体化治疗原则越来越受到了关注。对于甲亢伴肝损害的患者来说，应当要遵循中医的辨证论治原则，重视疾病的辨证分型、同病异治，即所谓的个体化治疗。个体化治疗对于患者来说更具有针对性，更能明确诊断，使病人治疗达到最优化。目前临床上采用中医药治疗甲亢伴肝损害已有丰富的治疗经验，在今后的临床工作中治疗个体化治疗原则是值得注重考虑研究的方向。

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