某二级甲等医院风险管理计划

方颖，张敏，徐晓晰，邱伟，贺剑茵

（上海市第二人民医院，上海 200011）

0 引言

医疗行业是高技术、高风险、高难度的行业。由于其复杂性，广泛性，人类对生命领域研究的未知性，以及差异性，造成医疗风险贯穿于诊断、治疗、护理、康复等各个医疗行为的全过程[1]。医院的各个部门，各个环节都存在潜在的风险和隐患。因此风险管理显得尤为重要，一份系统全面的风险管理计划将有助于医院识别风险、评估风险、控制风险，最终降低风险。本文将对笔者所在医院的相关风险管理做详细阐述。

1 医院的组织运营情况

1.1 我院的机构组织状况

我院是一家公立的二级甲等综合医院，有114年历史，由于面临区域医疗资源的整合、医疗集团的建立和医院的搬迁。近年来医院在环境、设施以及人才培养方面未能得到有效发展，临床业务和学科建设不尽人如意。现有床位数502张，员工670名。

1.2 医院运营的风险特点

（1）医院整体环境老旧，设施配备落后，信息系统功能简单。存在消防，用电用水等以及患者就医和诊疗流程上的安全隐患。（2）医院收治的患者以八九十岁老年慢性病患者居多，自理能力差、潜在并发症多。跌倒，坠床、误吸、压疮等风险发生率高，家属对医疗护理的要求不统一，会造成医院对患者治疗方案制定的矛盾。（3）业务量的萎缩以及手术量的下降，对于临床医疗质量，人才队伍的稳定都存在着风险。

2 医院实施风险管理项目的关键预期收益

医院实施医疗风险管理，建立完整的组织机构，制度标准，运作机制和工作程序，对风险进行识别、分析、防范、评价等一整套流程。必然会有效消除或减少医疗风险，保障患者的安全[2]。

预期收益：①医院环境、设备、后勤保障、各类设施与标识的大为改善，更体现以患者为中心，保障患者安全的理念；②医院不良事件发生数：如发药错误率、患者跌倒率、坠床率、处方不合格率明显低于实施风险管理之前；③医院员工对各项规章制度、质控标准、应急流程的掌握度，操作技能等较实施风险管理前提高；④各临床质控检查成绩显著提高；⑤医院构建的安全文化深入人心，每个人都积极参与风险管理，患者、家属，医院职工满意度提高。

3 医院风险管理活动的范围及目标细节

3.1 我院风险管理活动的范围

包括医院各个部门与环节，按来源分可将医院风险分为：内部风险和外部风险[3]。内部风险[4]包括医院所有员工职业操守和岗位胜任力等人力风险；医疗新技术开展、信息技术等创新风险、组织机构、医疗护理流程等管理风险；医院运营、经济情况、现金流量等财务风险；环境设施、员工健康、患者安全等社会责任风险等。外部风险包括相关政策、医疗市场竞争等经济风险；文化传统、社会媒体舆论、患者及家属行为等社会方面的风险等[5]。按医院是否承担责任可分为：可容许性风险和不可容许性风险[6]。按可预防程度分为：可预防性风险、一般可预防性风险、非预防性风险、不可预防性风险；医疗风险防范与控制是医院主动进行风险管理的手段，它可以变被动为主动，降低医疗活动过程中的成本，提高医务人员主动参与风险管理的意识，从而提高医疗质量，最终在医院形成特有的安全文化。

3.2 我院风险管理的目标

通过多种方法，如流程图法、德尔菲法、头脑风暴、检查表法、现场调查法等主动识别风险因素并通过定量、定性或两者结合的方式加以风险分析,针对不同风险采取相应的风险处理措施对医疗活动的进行主动控制[7]。对于医疗活动过程中所面临的高度不确定性的风险可以做到防患于未然,从而避免或减少损失，把剩余风险降到最低。使医院的医疗活动实施始终处于良好的受控状态,从而保障患者和医务人员的安全，实现医院社会效益和经济效益双丰收。

3.3 不同阶段有不同目标取向

主要分为发生风险前的目标和发生风险后的目标两种。第一,发生风险前的目标,主要通过一系列的规章制度和防范措施，来预防规避医疗风险的发生[8]。具体措施包括：①严格按照诊疗护理标准、指南、操作过程，开展临床各项工作。力求患者安全并获得最佳治疗护理效果；②通过培训，提高全员风险意识，识别风险的能力，建立预警机制，对关键点重点环节加强监控和跟踪评价。构筑稳定和谐的内外部环境,加强各部门、各环节之间以及与患者及家属的良好沟通,使风险预防和控制处于同一水平。第二,发生风险后的目标,主要是把风险造成的伤害和损伤降到最低。包括：①启动医院相关应急预案，进行紧急处理与救治，将伤害和影响降到最低；②做好部门之间的协调沟通，及时与患者及家属联系，保持信息渠道通畅；③做好风险后续的跟进工作，查找原因，分析情况，提出整改，避免类似风险再次发生。

3.4 组织标准包含以下四种关键要素

一是对风险的认识水平，是否能及早准确的识别风险；二是风险防控的能力；三是风险防控的积极性，医院各部门和所有员工是否积极投入到风险管理中；四是风险防控策略是否积极有成效[9]。医疗风险防控系统对医疗活动的作用主要通过以上四种要素的有机组合来发挥积极作用。

4 医院风险管理责任和功能

4.1 建立医院风险管理委员会健全组织机构

医院风险管理委员会由院长任第一责任人，主要成员由党委书记、业务院长、主要职能科室负责人、大科主任组成。下设专职分支机构如医疗风险管理、信息风险管理、后勤保障管理、行政管理等机构。再分设到具体科室部门。实行三级管理，一级机构全面负责医院风险管理整体框架和战略计划；二级专职机构制定本机构工作计划，指导监督工作的开展；三级机构在二级机构的领导下按要求具体开展实施。根据风险的涉及范围，可分别由一级、二级或三级机构负责完成，鼓励三级机构开展活动，解决身边现存和潜在的风险问题。

4.2 建立工作制度

医院风险管理委员会以流程构建为基础，规范各类医疗活动程序、将控制目标、主要风险点、关键控制点、应对措施，控制标准、部门和岗位职责类权限等内容制度化，建立统一标准。使医院各部门各层级各单元都能遵守。例如定期召开例会，协调、督促、检查各小组工作完成情况。定期检查和暗查，编制医院风险管理报告，召开医疗风险防范评奖会，对有效降低风险的策略或技术或人员给予表彰奖励和推广。促进全员积极参与。

4.3 全面实施风险管理

风险管理包括建立环境、鉴定风险、分析风险、评价风险、处理风险5大部分[10]，医院要建立组织战略环境，对各个部门各个环节可能出现的风险进行识别与评估（参考风险量化矩阵），识别流程环节中的风险点，分析发其生的原因，可能性以及潜在的影响和后果。进行分类，并制定风险评价标准，明确相应的风险管理策略，对其进行全面全程的管控。在此过程中注意信息交流、人员的培训、监控和评价。根据具体情况采取适宜的风险应对策略，如风险规避、风险降低、风险共担、风险分散、风险承受，力争消除避免风险或将其发生率及后果降到最低。

4.4 巩固风险管理，做到动态改进与持续优化

对风险管理执行的有效性进行评价，识别控制缺陷。将风险管理实施评价纳入医院绩效考核，并与员工薪酬挂钩，达到“以评促建”的效果。同时加大医院信息化建设，实现实时监控业务流程和规章制度执行情况，把风险控制防范在事前和事中，避免医院管理停留在事后的追责。对于风险管理过程中发现的缺陷，应记录在案，分析成因，表现形式，影响程度和后果，明确责任部门或个人，提出整改方案和计划，并追踪后续整改措施和效果。确保将风险控制在可接收范围内，实现医院风险管理体系建设的良性循环。

5 医院目前主要的医疗风险原因的分析及处理方案

5.1 由于医院面临拆并，导致医院硬件设施陈旧，有安全隐患问题存在

因为医院即将进入新的医联体建设，院址要搬迁，所以近几年医院在基础建设上未在投入，整个院区环境、消防、线路、管道较为落后，存在人身安全、财务安全、水电安全等隐患。

处理方案：①由院领导向区卫计委申请专项费用，用于消防设施、电线管路等改造；②医院自筹资金添置相关病区摄像头，建设监控中心，对配电间配专人24小时值班；③加强职工安全培训，定期组织消防安全等应急演练；④经常巡视，及时发现安全隐患，避免在病区使用大功率电器；⑤做好相关患者家属及陪护人员的教育，保证其安全使用医院各类设备。

5.2 因为医院业务量下降，导致临床医务人员工作积极性不高，会引发医疗质量下降

处理方案：①做好职工的稳定工作，向职工多宣传新的医联体美好前景，让员工对未来充满信心；②改变医院奖金分配制度，提高临床一线医务人员的绩效系数；③针对业务量不足情况，选送医务人员去上一级医院进修，或去社区医院帮扶，调动积极性，提高业务水平；④医院加大培训力度，并找到临床突破口，建设特色学科，带动医院业务发展。

5.3 医院收治老年患者居多，存在跌倒坠床风险

医院目前收治的患者以八九十的老年患者居多，自理能力差，行动不便，遵医嘱行为差，极易造成跌倒坠床等安全问题。

处理方案：①根据我院收治患者的实际情况，重新调整跌倒坠床风险评估表，使其更能全面准确的评估患者风险；②对现有环境增添和改进相关设备，例如在厕所安装呼叫铃；发明床上使用的护理安全架等；③做好与患者及家属之间的沟通，使其更好的配合在院期间治疗和护理；④护理人员加强巡视，及时发现安全隐患。

5.4 由于未实现全覆盖的信息化，病区各类标本与检验科室之间存在遗失、标识不清、送检标本不符合要求等情况

处理方案：①院部与信息科设备科护理部检验科等联合办公会议，推进检验信息化建设，做到接收标本全部由电脑操作，避免人工书写。②护理部与检验科进行专题会议就有关标本接收流程进行沟通，制定相关制度，安排专人在检验科进行接收标本。③对护理人员和检验科人员工勤人员、进行业务培训保证标本采集方法正确，运送正确，检验方法正确。

5.5 医院无中央空调，病房冬天保暖使用热水汀，患者有烫伤的可能

医院设施陈旧，冬天使用的热水汀，温度不能调节，暴露在外。患者家属及工作人员都有烫伤的可能。

处理方案：①由总务科对医院所有的热水汀装置进行排查，给予相应隔热装置，并悬挂明显的警示标识；②护理部门办等各部门加强对来院及住院患者的教育；③病房床位距离热水汀装置安全距离，护士加强巡视；④锅炉间员工定时开关，监控温度在适宜范围，并定期检测设备是否完好。

综上所述，风险是客观存在的，但并不是不可控，积极实施风险管理，并不断在实践中应用完善，对于医院、医护人员、患者都是有益的。

[1] 刘宁，王圣治,关雪峰.基于信息化的医疗风险管理探讨[J].中国卫生标准管理,2017,8(1):1-2.

[2] 刘燕.公立医院风险管控之思考[J].会计师,2017,(21):60-61.

[3] 孙鲁英.医院风险管理的老问题和新挑战[J].中国医院院长,2017,(15):86-87.

[4] 孙学凤.浅析医院内部控制建设与风险管理[J].中国乡镇企业会计,2017,(4):140-141.

[5] 王清刚,林小飞,高雄.内部控制与风险管理[M].北京：北京大学出版社,2012:78-80.

[6] 莫爱芳.医院风险管理的探讨[J].中医药管理杂志,2016,(8):170-171.

[7] 范慧明.基于公立医院风险管理的内部控制研究[J].中国内部审计,2016,(6):88-91.

[8] 宋志华.关于对医院实施风险管理计划的思考[J].经济师,2015,(2):273-274.

[9] 李翀,王丹.医院风险管理探析[J].基层医学论坛,2015,(25):3524-3526.

[10] 归纯漪,孙梅.我国医疗风险及影响因素研究现状分析[J].中国卫生资源,2017,20(3):272-275.