预防导尿管相关尿路感染集束化护理策略的研究进展

周开敏，温贤秀

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075； 2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

医院获得性感染是影响全球住院患者安全的主要因素，一项针对美国多州医院获得性感染流行率调查显示设备相关性感染占所有医院获得性感染的25.6%，而尿路感染是最常见的类型之一[1]。尿路感染大多数与留置尿管有关[2]，导尿管相关尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是指患者留置尿管后，或拔除导尿管48 h以内发生的泌尿系统感染[3]。CAUTI的发生使患者感到不适、增加了患者的抗菌素耐药性、延长了住院时间、增长了医疗费用以及导致死亡率上升[2]，因此CAUTI的监测已经成为了医疗机构质量管理考核体系中的关键，CAUTI发生率也是护理敏感质量指标之一[4]。研究显示65%～70%的CAUTI是可预防的[5]，为了降低CAUTI发生率，多个国家及地区都开展了预防CAUTI的临床实践并针对性地制定了预防指南，但仅有一些零散的循证研究并不能有效提高护理质量。全球证据，本地使用，再加上临床实践才能真正发挥循证护理的价值另外，确保基于证据的方法实施的一致性很重要[6]。因此，集束化护理应运而生，本文就CAUTI集束化护理策略进行综述。

1 CAUTI集束化策略的概述

1.1 集束化护理的起源与概念 集束化护理是15年前由美国健康研究所首先推出的基于循证护理、提高护理质量的一种策略[6]，通常是由3～5个基于证据的核心干预措施构成，多项措施联合实施比单独实施显著[7-8]。

1.2 CAUTI集束化护理策略的发展概况 国外针对导尿管相关尿路感染制定了相应的循证临床指南[9]，但由于指南条目众多，将具体条目进行临床实践的过程中存在差异性，且医护人员的依从性明显影响集束化护理实施的有效性[10]。国外成人CAUTI集束化护理研究已趋于成熟，儿科相关研究正在发展。国外降低CAUTI发生率的临床实践主要包括选择适宜的导尿管、导尿管正确插管及维护与及时拔管3个部分[11]。国内集束化护理在急危重症护理领域应用最为广泛，引入护理领域首先是用于预防呼吸机相关性肺炎[12]。目前国内集束化护理应用于降低导尿管相关尿路感染的研究不多，主要集中在ICU、脑卒中、重症颅脑损伤、心肌梗死等CAUTI的集束化护理研究。通过观察尿路感染对应的症状体征，进行实验室检查，计算CAUTI发生率，记录患者平均留置尿管时间、住院时间及住院费用，证实了集束化护理应用于CAUTI的可行性与有效性。另外，国内部分中医研究[13]也开始探索性将中医护理方案的内容融入到集束化护理中，如：情志护理、穴位按摩等特色中医护理技术的应用，促使了集束化护理延伸的可能性。

2 导尿管相关尿路感染集束化护理策略

2.1 插管前评估与选择

2.1.1 评估留置尿管的必要性 消除CAUTI的主要危险因素：不必要的导尿管留置。许多情况下导尿管的留置并没有特定的体征，部分老年失智、尿失禁或者行动不便的人，临床医护人员为了避免增加工作量，选择了给患者留置导尿管，虽然重复清洁失禁患者可能不方便，但是方便显然不是继续使用留置导尿管的基于循证的原因。日本重症监护室一项多中心调查显示[14]，参与调查的7个重症监护室的留置导尿管率为76%，仅有54%的导尿管符合适应证。因此，我们应该根据指南明确导尿管留置的适当和不适当指征，减少科室不必要的导尿管留置。

2.1.2 选择适宜的导尿管种类 我国目前常用的导尿管有天然橡胶导尿管、硅胶导尿管、乳胶导尿管以及银合金导尿管等。天然橡胶管由于其毒性大已经逐渐被淘汰；乳胶导尿管价格便宜，但舒适度不够，故不适于长期留置尿管的患者。循证研究指出[15]，短期(导管插入持续时间≤14 d)留置尿管的住院成人，与乳胶导尿管相比，使用银合金涂层导尿管不能减少CAUTI发生率，硝酸呋喃西林浸渍的导尿管能小幅度地降低CAUTI发生的风险，但它们比标准导管昂贵，且更容易引起不适。具有抗菌作用的导尿管势必会增加医疗投入，临床实践时，需要将额外的医疗投入与CAUTI造成的经济损失相权衡，选择既能降低感染风险还能减少医疗开销的合适的导尿管种类。

2.2 正确插管与固定

2.2.1 保证插管过程遵守无菌原则 在插管前及执行任何插管部位或器械相关操作前后进行手部消毒，插管需采用无菌方法，并使用无菌手套、铺巾和棉球、无菌器械，用无菌或灭菌溶液清洗尿道口，使用单剂包装的无菌润滑剂等都是CAUTI需遵守的无菌原则。其中，手卫生是普遍公认的有效预防感染的关键组成部分[16]。医务人员的手是病原菌传播的重要媒介，相关研究说明由医务人员传播的细菌造成医院获得性感染占30.0%[17]。无菌操作是预防和控制医院感染，保障患者及医务人员自身安全最基本、最重要、最有效、最经济可行的措施。

2.2.2 妥善固定尿管 插管后妥善固定导尿管和集尿袋，以防止移位和尿道牵拉，维持集尿袋始终处于低于膀胱的水平并避免与地面接触。传统留置尿管的方法是将尿管置于患者大腿下方向下引流，由于外露的导尿管位置低，尿管前端向上翘，尿管刺激局部尿道黏膜，进而增加了黏膜损伤、黏膜感染的机会及加重了患者的不适感；若导尿管固定不妥，活动时外力的作用可使尿管向上回送，水囊离开原始压迫位置，在膀胱里浮游，继而造成漏尿；尿管向上回缩将细菌回带至膀胱，增大了逆行感染的机会。一项Meta分析的结果显示，大腿上与大腿下固定留置导尿管相比，CAUTI发生率、腿部皮肤压痕及尿流不畅发生率均降低，且舒适度增加。

2.3 注重导尿管维护

2.3.1 尿道口的常规清洁与消毒 尿道口保持持续无菌的环境是减少尿路感染的主要措施。有调查表明，大于2%的临床患者是由于尿道口周围清理工作不够而引起CAUTI的[19]。黄琨等[20]通过系统评价发现，使用消毒液消毒尿道口与非消毒液日常护理相比，并不能有效预防CAUTI，消毒液的使用反而产生更多的菌株。国外学者通过对3个ICU的97例患者进行随机对照试验，比较使用肥皂水、洁肤泡沫、0.9%氯化钠和10%碘伏对预防CAUTI的效果，结果说明护理液的不同并不影响CAUTI的发生率[21]。因此，进行尿道口护理时要合理选择护理液，既要能对预防CAUTI有效果又要经济实惠对患者皮肤黏膜无刺激。

2.3.2 尿管及集尿袋的更换频率 导尿管的更换周期与导尿管的材质、时长有关，目前尚未有具体统一的标准。留置尿管更换频繁容易增加患者的不适感及感染的机会，并且耗费人力、物力、财力。循证医学建议长时间留置尿管者以每4周更换次硅胶导尿管为宜[22]。近年来国内外针对留置尿管更换频率的临床研究增多，导尿管更换时间有延长趋势。国外一直以来应用的大都是密闭式集尿装置，能有效避免更换尿袋时由人为因素引起的感染，而国内大型医院大部分也是采用密闭式集尿装置，但应用最为普遍的是分体式集尿袋，不同集尿袋对尿路感染的影响也不同。循证研究结果显示[23]，每3天更换次集尿袋相对科学且对控制CAUTI有效。尽管如此，应尽量避免导尿管与集尿袋之间的断开。

2.4 把握导尿管拔管的时机 早日拔除导尿管能显著减少CAUTI的发生率及缩短病人住院时间，留置导尿管感染发生率与导尿管的留置时间成正比关系美国疾病控制中心的一项研究表明留置尿管1 d、2 d、14 d，CAUTI发生率依次为1.0%、5.0%，100.0%[24]；国内对71例留置尿管患者的调查分析显示，留置尿管时间<4 d、4～7 d、8～14 d、≥15 d的感染率分别是26.3%、31.1%、70.8%、94.7%[25]。针对留置尿管时间增长导致的高CAUTI发生率，医院应全面启动医护合作，责任护士每天评估患者，及时询问管床医生留置尿管的必要性，尽早拔除尿管。

3 导尿管相关尿路感染集束化护理其他推荐策略

3.1 合理的健康宣教 一项质性研究发现，患者对留置尿管的态度及参与度决定着留置尿管的后果，实施合理的健康教育计划可促进患者参与临床决策，进而带动CAUTI发生率的下降[26]。CAUTI的发生发展过程中，患者的行为起着至关重要的作用，如身体允许的条件下多喝水，因此，合理的健康宣教对患者的行为方式起着决定性的作用。

3.2 医护人员的管理，开发设计适用的软件 国外管理人员对CAUTI关注度较高，早在2008年起美国医疗保险开始拒绝为住院期间置管而引起的感染买单[27]。医院及科室感染控制管理员可对医护人员进行集中培训，明确集束化干预的优势以及具体内容，也可通过软件开发与设计进而带动CAUTI的防治，如建立多种多样的监控途径[28]，促进了医护人员定期的数据分享及经验交流。

4 小 结

国外CAUTI集束化护理多中心大样本研究多，集束化策略也相对成熟，国内相关研究较少，部分纳入的集束化策略尚缺乏严谨的循证依据，大多研究的集束化策略是参考国外而来，未进行合理的本土化；国内部分研究者对集束化策略约包含3～5条元素的理解不够透彻，过多地纳入各项护理措施干扰了医护人员的依从性，反而削弱了集束化策略开展的效果[29]。另外，国内CAUTI的集束化护理逐渐融入了中医特色项目，若通过更多的研究，纳入一系列基于证据且又相互关联的干预措施，集众所长，这无疑将增加集束化措施的多样性，进一步降低住院患者CAUTI发生率，从而提高住院患者的满意度，改善患者的生存质量。