ICU获得性衰弱的干预研究现状

甘金华 ，代凯利 ，叶继彬 ，石汇敏 ，王文思 ，王娟 ，文彬 ，门华琳

（1四川大学华西第四医院重症监护室，四川成都，610000；2天津中医药大学，天津，301617）

ICU获得性衰弱（intensive care unit aequired weakness， ICU-AW）的发生率为 51.0～66.7%［1］，一旦患者发生ICU-AW，就会对住院期间的生活质量和后期康复产生非常大的负面影响［2］。护理人员需要重视预防ICU-AW的预防。调查显示，11.5%的ICU护士完全不知道ICU-AW相关知识，仅约8.7%的ICU护士对ICU-AW相关知识知晓稍多［3］。笔者对ICU-AW的发病因素及护理干预方法进行整理，综述如下。

1 ICU-AW的概念

ICU-AW是在ICU患者中出现的没有明确原因的急性神经和肌肉功能损伤或缺失，包括多发性神经性、危重病性肌病，也可能两者同时存在的危重病性神经肌肉病［4］。美国胸科协会临床实践指南［5］指出：获得性衰弱是一种不明原因的肢体无力，获得性衰弱患者平均英国医学研究理事会（medical research council， MRC）肌力评分小于 4分。

2 ICU-AW相关高危因素

研究指出，发生ICU-AW的危险因素主要有使用长期制动、全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS）、神经肌肉阻滞剂药物、血糖控制情况［6-8］。

2.1 长期制动

长期制动是发生获得性衰弱的危险因素之一［9］。患者完全卧床时肌力每天降低速率为1%，每周降低速率为10%～15%，3～5周内肌力下降可高达20%～50%［10］。研究表明，长期制动可使骨骼肌重量减轻，肌纤维变细伴变性，结缔组织增生，胶原形成增多，毛细血管部分转变成有孔毛细血管且血管密度降低，酶的活性降低，氧化代谢能力下降，造成肌力降低和失用性肌萎缩［11］。

2.2 SIRS

SIRS是获得性衰弱的最危险因素［12］。SIRS是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征［13］，由于免疫系统激活，患者的肌肉中会释放促炎细胞因子和抗炎细胞因子。SIRS过强则导致炎性反应失控，使细胞因子由保护作用转为损伤性作用，有毒物质对肌肉细胞和神经细胞造成损伤［14］。同时肿瘤坏死因子α、白细胞介素1和干扰素γ等物质可激活泛素蛋白酶解途径，促进肌细胞分解代谢增加，导致蛋白质合成不足，从而可能导致肌无力或肌肉萎缩［15］。

2.3 神经肌肉阻滞剂药物

研究证实，神经肌肉阻滞剂是ICU-AW的危险因素［16］，ICU-AW在使用大剂量神经肌肉阻滞剂的患者中更为常见［17］。神经肌肉阻滞剂主要通过以下机制对神经肌肉产生影响：活性代谢物和肌肉松弛药的持续作用；药物性去神经支配导致肌肉萎缩；神经肌肉阻滞剂与氨基糖苷类或皮质类固醇联合使用时损害神经运动终板。

2.4 血糖控制情况

PATEL 等［18］研究表明，ICU-AW 患者血糖水平明显高于非ICU-AW患者。高血糖对ICU-AW发病的影响可能与高血糖对神经肌肉功能的损害有关，引发神经肌肉功能障碍［19］。

3 获得性衰弱在ICU的护理干预进展

3.1 护理干预的可行性

高春华等［20］对158例收入ICU的患者进行评估筛查，分层级进行安全管理，制订早期恰当的运动方案，相关不良事件和运动引起的不良反应占全部运动事件的1.4%，认为优化管理流程，ICU机械通气患者的早期运动是安全可行的。方秀花等［21］也指出只要按一定标准与流程，对ICU患者进行早期活动是安全、可行的。

3.2 干预前的评估

入住ICU的患者自身基础情况不好，因此在进行各项干预前应加强患者病情全方面的评估［22］，通过评估选择相应的功能锻炼康复方式。在进行各项功能锻炼过程中，要特别注意呼吸系统和循环系统的监测，尤其关注心率、血压和氧饱和度等指标的变化情况，即每次活动和锻炼前评估患者的疾病情况和耐力，活动时患者平均动脉压＜60mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＞120 mmHg，心电图上可见ST段压低伴有胸痛、呼吸急促（频率＞30次/分）。若患者SaO2＜90%，可暂时停止或延长活动间隔时间［23］。妥善固定所有的管道、监护电缆线，留出可供患者移动、下床等运动时的长度。

采用不同ICU-AW量表对护理干预效果进行评定。例如，危重症功能状态评估量表（the functional status score for intensive care， FSS-ICU）［24］可用于评估ICU患者再进行护理干预协助运动的危险性；切尔西危重症物理功能评估工具（the Chelsea critical care physical assessment tool， CPAx）［25］是目前评估获得性衰弱干预运动中相对较好的量表。国内多采用国外判定的量表，尚缺乏适合中国文化、信效检测的评估量表。

3.3 干预方法

3.3.1 打断镇静状态和床上被动活动 实行每日唤醒方法可防止因镇静、镇痛药物过度或不足导致的危害，促进患者神经系统恢复，从而提前干预患者运动［26-27］。在实施每日唤醒时，每天定时中断或减轻镇静药物静脉注射，使患者完全清醒，直到可以回答几个简单的问题或完成一些简单的行为动作，例如转动眼睛、移动手指、伸展舌头等。需要注意的是，如果患者意识情况非常差，只要能达到生命体征有变化就可以，如出现高血压升高、脉率加速或非自愿运动增加，然后由受过专业训练的医师或床边护士恢复原来一半的剂量和所需的镇静水平［28-29］，但目前对 ICU-AW 患者实施早期打断镇静状态和床上被动活动的干预研究中，尚缺乏个性化的干预指南。

3.3.2 搭桥运动和八步操 搭桥运动是预防危重患者下肢血栓和肌肉萎缩的疗法。搭桥运动的肢体功能锻炼步骤：平卧位→膝关节屈曲→胫骨和床面呈90度→抬起臀部股骨与床面平行→复原→重复运动［30］。八步操功能锻炼先双下肢关节：趾→踝→膝→髋；再双上肢关节：指→腕→肘→肩。每个关节活动分别做1 min的外展、内收、旋转运动。每天10:00 AM停用镇静剂，用棉签刺激患者的四肢肌肉，使之产生自主收缩［8］。

3.3.3 悬吊运动疗法 悬吊运动疗法是神经激活技术，主要有增加上下肢关节活动度、感觉运动协调能力、肌力训练等作用［31-32］。通过悬吊运动疗法，可以主动训练及治疗肌肉骨骼疾患，针对薄弱环节训练，有利于ICU-AW的康复。动作要领：右下肢和左侧平行，左下肢受压，保持身体平直；标准：双上臂垂直床，肩部对称，骨盆维持水平和体轴无弯曲，腰部保持生理凸起。耿希华［33］报道对于意识清醒能配合的ICU患者，住院早期应用床边循环测力器将躺在床上的双腿悬吊起，根据患者耐受情况决定每天训练的时间，床位护士可以协助患者做20 min主动或被动的骑车动作，坚持到出院，结果发现干预组MRC肌力评分和独立功能状态恢复率明显高于对照组。该研究提出分组的干预方案使结果的比较具有多样性，更能体现出悬吊运动疗法的具体效果。

3.3.4 器械拉力操锻炼 ICU卧床患者通过器械拉力操的主动功能锻炼，能有效预防ICU-AW，促进重症患者康复。周茜等［34］采用自行设计床上拉力器在护理人员指导和协助下进行一个10节、每节4个8拍的拉力操锻炼，结果显示器械拉力操可有效降低ICU-AW发生率，缩短ICU患者康复时间。叶向红等［35］借助卧床运动治疗器和指导协助外科重症患者做拉力操，结果发现患者肌肉总量和骨骼肌从锻炼后第7天开始有显著增加，CD4/CD8水平从锻炼第3天即开始升高，首次下床时间、住ICU时间显著减少。

3.2.5 互动视频游戏 随着科技的进步，一些先进的电子锻炼仪器被治疗师带进ICU，帮助恢复患者肌力，预防ICU-AW的发生。在治疗师或者床位护士的协助下，ICU机械通气患者每日操作大约20 min的游戏互动，在视频游戏中听觉和视觉引导下，模拟视频中出现的拳击、旋转手臂、摆动等去进行全身性的活动［33，36］。但该研究只是针对综合目前临床上比较有代表的干预措施提出的一种假设，尚缺乏具体的实验结果作为支撑，有待进一步检验临床的效果。

3.3.6 四级早期活动与康复锻炼疗法 四级早期活动和康复运动治疗包括初期对患者能否进行主动运动和被动运动的评估，进行不同层级的功能锻炼，能有效延缓患者的肌肉萎缩，提高肌力，较好地预防ICU-AW的发生［37-38］。第一级为患者无意识，由康复治疗师对患者四肢关节进行被动联合活动，每天2次，每个关节的主要方向重复10次。主要为上肢、手指的屈曲和伸展手腕的屈曲，肘屈曲、伸展、外展、内收，肩屈、外展、内旋，每2小时翻身一次；第二级为意识恢复，指导患者配合进行被动关节活动康复治疗，每个关节的主要方向重复5次，鼓励患者做抗重力和阻力运动，目标是向各方向前进至少重复5次，并协助患者过渡为端坐位，努力坚持至少20 min；第三级为患者意识清晰，可以举起手臂反对重力，从第二级到第三级，增加帮助患者坐在床上；第四级为患者意识很清晰，可以反重力提升腿，指导患者行走练习，直至远离床站立、独立行走从第三级进入第四级。相比之下，四级早期活动与康复锻炼疗法对预防ICU-AW较好，锻炼过程分级逐步加强、循序渐进，考虑到患者的耐受能力，值得临床推广。

3.3.7 控制血糖 有研究分析结果显示与常规胰岛素治疗相比，强化胰岛素治疗可降低ICU-AW的发生率，干预效果好［18，39］。 对 ICU 患者进行流程化血糖管理，当连续两次指尖血糖浓度>10 mmol/L时，通知主治医师开始胰岛素治疗，每小时监测1次血糖。血糖平稳后每4小时监测1次，血糖控制范围为 4.44～6.11 mmol/L。

3.3.8 集束化干预法 集束化护理是对一组经过临床证实有效的护理干预措施，集体实行效果以更好地改善患者治疗结果。国内已有一些研究［40-42］将悬吊运动疗、器械拉力操锻炼、互动视频游戏和音乐疗法集束化应用于ICU-AW患者，结果显示集束化护理可提高患者MRC肌力评分和独立功能水平，降低ICU-AW的发生率。姜勤等［42］则在循证护理的基础上，构建了6个维度36个条目的ICU-AW集束化干预策略，明确了各项条目实施的具体方式，为临床ICU-AW患者护理提供可参考依据。

4 小结

ICU-AW是ICU危重症患者的严重并发症之一，其危险因素有使用长期制动、SIRS、神经肌肉阻滞剂药物、血糖控制情况等。临床护工、护士、护理质量评估小组等相关人员应加强重视护理干预的早期开展工作。ICU-AW的护理干预措施有很多，各有优缺点。通过打断镇静状态和床上被动活动、搭桥运动和八步操、悬吊运动疗法、器械拉力操锻炼、互动视频游戏、四级早期活动与康复锻炼疗法、控制血糖、集束化干预法等措施能够增强患者肌力，降低ICU-AW发生率。相比之下，四级早期活动与康复锻炼疗法对预防ICU-AW较好，锻炼过程分级逐步加强、循序渐进，考虑到患者的耐受能力，值得临床推广。