人文教育在住院医师规范化培训中的应用探索

杨萍 景红梅 张祺

住院医师规范化培训是现阶段医学生再培养的重要环节，是医学生转换为合格医师的重要阶段，是深化医疗制度改革中的重要环节，具有广泛的社会意义和影响[1-2]。目前住院医师规范化培训在国内已广泛推进，规范化培训内容由基础医学知识、临床技能、思维培养逐步扩展到职业道德、医患沟通等多方面的培养，更多强调医学以人为本，体现了医学模式转变和医学教育模式的探索。原国家卫计委等联合出台的《关于建立国家住院医师规范化培训制度的指导意见》中，明确提出“坚持医学人文教育的根基不动摇”[3]，同时伴随医疗相关法规的逐步健全，在临床带教中越来越多地体会到人文思想教育培养的重要性。因此，在健康中国建设的大健康背景下，加强人文教育在住院医师规范化培训体系中的应用，对于改善现阶段的医患矛盾、保障医疗质量具有重要意义。

1 人文教育是构建和谐医疗关系和提高医疗服务质量的基石

伴随健康中国上升为国家战略，健康成为全社会共同的话题，同时传统医学模式由生物医学模式转变为生物-心理-社会的新综合医学模式，观念由疾病为中心，转化成患者为中心及健康为中心[4]。传统医学培训模式注重医学生的医学知识、临床技能和临床思维的培养，更多关注疾病本身的治疗。新医学模式使医患双方重新审视医患关系，患者希望在疾病治疗过程中，能够了解更多的医学知识，希望医护人员对其重视，能够参与其诊疗方案的讨论及制定。对于医生而言，在治疗疾病时除疾病因素外，还要综合评估患者及家属的心理状态、家庭关系和经济状况，根据上述因素制定个体化的治疗方案，同时肩负健康宣教及维护良好医患关系的责任，更多体现医学知识和人文教育的结合。医生的沟通能力和交流能力是医疗服务质量的重要体现，良好的沟通才能适应当下的医疗环境[5-7]。

医学人文教育目前无统一的概念，它可指在医学教育、卫生保健、临床医学中运用来自人文、社会学科和艺术的思想、资源、技巧、学科实践，以增强临床实践中医生的同情心、敏感性、自我意识和医患沟通技巧。在住院医师规范化培训中对住院医师除临床知识培训外，对于如何做一名合格医师，如何正确处理医患关系，需要很多培训，其中加强人文教育和培训，注重人文精神关怀，在医患沟通中体现医德、仁心和医术，才能让患者及家属感受到充分的尊重，减少医患冲突的发生，因此，人文教育对于目前医疗体制改革和提高医疗服务质量具有重要意义[8-9]。

2 人文教育在住院医师规范化培训中的不足之处

美国住院医师培训体系对于住院医师要求包括了医学专业知识及技能，对医德、医患沟通能力、医疗工作适应性、医生社会化能力等进行综合培养。国内医学界逐渐认识到医学人文的重要性，但其影响还远远不够[10-11]。对于目前住院医师规范化培训中人文教育不足总结如下：

2.1 人文教育相关培训不足

目前教学基地对于住院医师规范化培训的教学质量评估主要集中在临床专业知识、临床思维和临床技能三个方面，在医院及带教老师等各个层面开展临床的教学查房、临床知识培训讲座等临床专业知识的培训。而对人文教育，尽管存在《医患沟通学》等教材，目前绝大多数临床教学医院未开展专门人文教育的相关课程的培训，或者已开展的课程与日常工作结合度不高，无法使住院医师感兴趣，没有形成完整、系统的人文教育课程体系。

2.2 临床带教经验不足

近年来，暴力伤医等恶性医患纠纷的发生屡有报道，发生的根源与医患双方沟通不足有关。同时，目前信息技术发展及传播较快，患者家属通过网络对疾病往往有一定了解但不够充分，在医患沟通中的需求比之前明显提高、维权的意识也在增强，甚至出现患者家属偷拍视频及录音等行为，造成医患双方的互不信任，阻碍医患双方正常沟通。住院医师初入临床，具有较高的工作热情，有仁心和强烈的与患者及家属沟通意愿，但面对患者及家属的问题，缺乏沟通技巧及有效指导，导致沟通结果不尽如人意，甚至出现负面效果。临床带教医师自身在临床带教中以传授临床知识为主，对于住院医师如何跟患者进行沟通，与患者谈话语气、方式及仪表等行为缺乏相应带教意识，导致在住院医师层面医患双方沟通不足。

2.3 缺乏考核及评价机制

对于人文教育的考核机制，目前普遍采用客观结构化临床考试（OSCE），模拟临床场景测试医学生的临床实践技能及沟通技巧，广泛应用在医学生及住院医师结业考核中，取得一定效果。但是对于住院医师在平时出科考试及实际临床工作中如何量化医学人文教育的成效目前仍缺乏公认的考核及评价机制。

3 人文教育在住院医师规范化培训中的具体实践

关于人文教育如何更好地应用于住院医师规范化培训体系中，目前各个教学基地做法各不相同。对于构建住院医师规范化人文素质教育体系，除做到“医术”，即住院医师临床专业知识和临床思维及技能的提高外，更是修得“仁心”，即在整个医院内部的工作学习生活中，体验到人文精神的熏陶，外部教授和自我学习相结合，提高人文素质的过程[12]。

3.1 加强人文教育的培训

教学平台的继续教育课程及住院医师的院内培训课程是住院医师获取知识的重要途径之一，它也是医院有目的地对住院医师进行教育和指导的教学活动。人文知识培训课程在公共课程培训中比重的增加，不仅可以提高住院医师的疾病诊断正确性和治疗知识，更重要的是提高其沟通能力、协作能力、管理能力、健康促进能力和伦理能力。但公共课程的培训质量与课程设置的精彩程度有直接相关性，如与医院的医务处等相关部门合作，设置更多包括《医疗纠纷案例分析》《应急事件的处理》等典型案例分析，使住院医师能够从实际案列中获得医患沟通的技巧；同时在院内的培训课程中可请相关的法律系老师定期开展培训，对于如何规避医患矛盾及加强医患沟通、协助等相关问题进行指导。

3.2 提高临床带教中人文精神

首先，在住院医师培训体系过程中，要注重医学人文精神的熏陶，入科前进行医患沟通的指导，由各个培训基地组织医德医风方面有表率作用的专家进行培训和报告，结合临床实际工作讲述医患沟通的细节、医学人文内涵的具体体现。进入临床中，注重带教导师的言传身教，重视教与学，带教老师亲自带住院医师去询问患者病史，让他们体会到，在与患者交谈中，说话是一门艺术；引导住院医师耐心聆听患者的倾述，站在患者的角度切身体会他们的痛苦，了解询问病情及查体时的沟通方法与技巧，患者隐私的保护；注意问诊的语气、语调，如何获得更加完整的病史资料；要体会如何选择开放性问题或封闭性问题与患者交谈。可安排住院医师跟带教老师出门诊，重点是观摩、学习如何与患者进行沟通。

3.3 树立住院医师正确的服务理念

住院医师初入临床工作中，对于疾病治疗非常重视，而对医患双方沟通往往不够充分，很多住院医师易产生“治疗就要听从医生安排”的错误想法，造成医患双方矛盾。在临床实践中培养规培医生时，提倡通过“换位思考”的方式，更多从患者及家属的角度进行思考，感受患者及家属面临的心理及经济的负担，感受患者的病痛，发自内心的敬畏生命和关爱生命，树立以患者的感受和利益为中心的服务理念，使医学人文精神内化，逐渐形成医学生人格特质的一部分，医生应树立发扬关爱和尊重患者的人文关怀精神，具有良好的职业道德，让患者真正相信医生是以维护患者利益为中心的，才能与患者建立良好的医患关系。

3.4 建立有效的考核和评价体系

构建理论与实践相结合、从基础到临床的医学人文教育评估体系，量化规范化培训中医学人文教育的成效，对于培养高人文素质医生，提高医疗服务质量有重要意义[13]。客观结构化临床考试（OSCE）模拟临床场景测试作为目前有效的考核机制，可继续应用于住院医师人文教育效果的考评中，其中考核中考生的沟通技能、爱伤观念均是考核的重要评分点。对于日常临床工作及出科考试考核中可尝试使用满意度反馈的评价方法，对于住院医师所主管的患者出院时进行调查问卷式的满意度反馈制度，以此满意度评分作为住院医师出科考试中人文教育的成绩。对于患者满意度低的住院医师可延后出科时间，同时作为重点关注对象，在科室带教老师、教育处及医院各层面加强培训。

4 总结

在当前医学模式转化及深化医疗体制改革中，住院医师规范化培训作为具有广泛影响力的医学再培训教育，具有广泛而深远的社会影响力，培养具备精湛的医学专业知识和高尚的人文素质、人文关怀理念的住院医师是规范化培训的培养目标。通过住院医师规范化培训阶段积极开展医学人文知识教育，让规培医生充分认识人文关怀的重要性，授予医学人文技能，引导他们在未来临床工作中去思考和实践医学人文内涵，在临床工作中自发地敬畏患者的生命、关注患者的权益，为患者提供富含人文关怀的医疗服务，确立良好的医患关系，才能构建和谐社会。