中国护士执业环境研究进展*

郭海涛 ，齐新荣 ，李艳玲 ，龚幼兰 ，付聪

（1河北大学附属医院，河北大学；2河北大学附属医院，河北保定，071000）

随着我国社会经济的高速发展，现代医疗环境已经发生了很大的变化。众多学者在关注患者诊疗环境的同时，将焦点放在了医护执业环境方面［1］。护士执业环境与护士工作满意度、离职率、患者安全与预后等存在紧密联系。现阶段我国护士执业环境存在地域差异，发展水平不平衡，护理人员短缺、护患关系紧张、护士压力大、薪资待遇低等问题。在这种情况下不仅难以提高护理服务质量，更易产生医疗质量隐患［2］。要创建健康执业环境的前提是正确认识目前的执业环境现状，明确护士执业环境的需求。对于此，国外较早开展了一系列执业环境研究，而我国对这方面的研究起步晚，且研究相对局限。本文将从护士执业环境的概念、测评工具、影响因素及现况对我国护士执业环境研究现状进行综述。

1 护士执业环境的概念

目前，护士执业环境的定义尚无统一定论，但比较公认的是从护士自身及组织管理方面进行阐述。毕红梅等［3］认为，护理执业环境是间接或直接作用于影响护理系统的多种要素的总和，其主要包括护理工作人和物及周围事项等。毕红梅等的观点充分考虑到国内的文化背景，重点关注与护理相关的多个要素间的影响和关联。范巧珍等［4］认为，护理职业环境是指护理工作者在为家属及患者或其他人群提供健康服务时，所处的时间、空间、位置，所接触到的事物、人物、物体等信息构成的环境。范巧珍等的观点是护士所接触到的实体客观环境，以及护士接触到的人文环境氛围两个方面；范巧珍等［4］认为，护理职业环境是护士与服务对象和其他医务人员交流合作的重要场所。2016版《护理敏感质量指标实用手册》［5］中将护士执业环境定义为是制约或促进护理专业实践工作场所的相关因素，包括组织环境和物理环境。王丽等［6］在研究中引用了国外关于护士执业环境的概念，指出护士执业环境是护士在提供护理服务时，通过授权使护士获得更多责任、自主性和对工作控制的环境。

2 影响护士执业环境的因素

2.1 工作压力

目前，护士工作压力已成为其执业环境的主要影响因素，不良的执业环境会使护士产生不良心理问题和工作懈怠、厌倦、注意力涣散等工作疲溃感，导致其在工作中发生误差，使护理工作质量水平下降，严重者造成医疗护理事故。相关研究结果显示［7-10］，来自护患间、医护间的人际关系及工作负荷、夜班的过度频繁是造成护士工作压力大的主要原因。工作压力过大会造成护士负性情绪的增加，同时增加身心疲惫，而护理工作的特殊性使护士的心理压力难以得到释放，导致其产生工作冷漠感、情绪疲惫感和工作无成就感，最终影响护理工作质量。护患纠纷较多、医护关系不和谐对护士的认知、情感、身心、行为等均会带来严重的不良影响，从而进一步增加护士执业环境的压力。所以，管理者应探索减轻护士工作压力的管理模式，为护士创造良好的执业环境。

2.2 薪酬福利

当前，国内医院传统的绩效工资分配制度未能体现多劳多酬、岗位风险的原则，存在不公平性、缺乏竞争性等弊病［11］。较低的薪酬待遇会极大降低护士的工作积极性、主动性，从而影响护士的离职率和工作满意度［12-13］。因此，薪酬待遇是影响护理执业环境满意度下降的主要因素。笔者认为，探索新时期医院合理的薪酬体系，应成为改善护士执业环境的重点，建立体现不同岗位护理人员劳动能力、服务质量且符合护理人员愿望且体现公平的薪酬标准，将对提高护理人员的工作积极性、主动性，稳定护理队伍具有积极的意义。

2.3 职业发展

袁庆宏等［14］认为，知识性员工在工作中对职业发展有更高的需求，为知识性员工提供职业发展的平台，可增进知识性员工的组织承诺，减少其离职率。护士作为医疗卫生系统的重要组成部分，其职业发展不仅能够提升护士的积极工作态度和工作技能，而且能够提高护理质量，降低护士离职率。但是当前社会中存在不同程度的“重医轻护”思想观念，给护士的心理上造成一定程度的创伤。有些医院在晋级晋升等方面向医生倾斜，这种管理制度会显示出对护士的重视不足。研究显示［15］，护士工作环境中的职业发展对护士职业疲倦产生影响，即护士获得越多的职业发展，则职业倦怠感越低。护理管理者应关注护士的心理需求，呼吁医院领导及社会提高护理人员的社会地位，为护士提供发展机会和空间，从可增进其组织承诺，从而降低护士离职率。

3 护士执业环境测评工具

3.1 护理工作环境量表（practice environment scale，PES）

PES［16］由宾夕法尼亚大学 LAKE于 2002年在AIKEN等［17］所修订的护理工作指标修订（nursing work index.revised，NWI.R）量表的基础上编制而成。该量表主要用于测量护士所处医院护理工作环境的特征，共包括护士参与医院事务、高质量护理服务、护理管理者的能力及领导方式、充足的人力和物力、医护合作5个维度31个条目。条目采用4级评分，分别为“完全不同意”～“完全同意”/“完全不同意”、“不同意”、“同意”、“完全同意”，总分31～124分，得分越高表示护理工作环境越好。王丽等［18］在征得原量表作者同意后，对量表进行修订，形成中文版PES。中文版PES包括护士参与医院事务、高质量护理服务、护理管理者的能力及领导方式、充足的人力和物力、医护合作5个维度31个条目。条目采用4级评分，分别为“完全不同意”～“完全同意”/“完全不同意”、“不同意”、“同意”、“完全同意”， 总分 31～124分，得分越高表示护理工作环境越好。总量表Cronbach’s α 系数为 0.91，分量表的 Cronbach’s α系数为 0.67～0.79。

3.2 护士工作环境感知量表 （perceived nursing work environment，PNWE）

PNWE是由美国哥伦比亚大学护理学院JEUNGOKT等［19］编制而成，量表包括职业发展和参与决策、充足的人力和物力、护理管理、支持专业实践、医护合作、对临床能力的组织支持、弹性排班制度7个部分组成，共42个条目。每个条目有4个选项，从“完全不同意”到“完全同意”依次计1～4分，分数越高，说明护士执业环境越好。量表总的 Cronbach’s α 系数为 0.95， 各维度的Cronbach’s α 系数 为 0.56 ～ 0.91。效度检验结果显示，磁性医院的PNWE得分比非磁性医院明显要高（P＜0.01），有较好的区分效度。 陈雪蕾等［20］对该量表进行汉化，并检验中文版护士工作环境感知量表的信度和效度，结果显示，中文版护士工作环境感知量表的信度、效度较好，对评价及改善我国护士工作环境状况具有一定的应用价值，适用于客观评价中国护士的工作环境状况。赵鹏［21］运用中文版护士工作环境感知量表对311名护士进行调查，经验证性因子分析，各拟合指数均在可被接受水平；内部结构与其理论架构有良好的一致性，具有较好的测量学特征，可用于评价我国护士工作环境状况。

3.3 护士执业环境测评量表

护士执业环境测评量表［5］由国家卫生计生委医院管理研究所护理中心主导开发，以LAKE编制的“护士执业环境量表（PES-NWI）”和王丽等［6］编译的中文版“护理工作环境量表”为基础，参阅国内外文献，结合国内经济社会文化背景，添加了关于护士薪酬待遇、社会地位等条目，形成最终量表。量表为自填式问卷，包括39个条目，每个条目分值为0～100分，护士在填写时根据自己的切身感受，选择合适的数值对所在医院目前的执业环境进行评价，0分表示非常不同意，100分表示非常同意，分数越高代表执业环境越好。量表结构效度为 0.711，Cronbach’s α 系数为 0.985。

4 我国护士执业环境现状

4.1 区域间存在差异

王海芳等［22］研究发现，苏州大学附属第一医院与中国台湾省宜兰县罗东博爱医院护理人员对执业环境的感受既相似又有差异，其中苏州大学附属第一医院护理人员对执业环境的满意度为中下水平，台湾省宜兰县罗东博爱医院为中等水平，该结果略高于日本和中国香港的护士工作满意度［23-24］。 相关的学者［25］研究显示，德国护士的工作满度调62.7%、瑞士护士的工作满度调71.0%、美国护士的工作满度调75.2%。程超等［26］对安徽省35所三级综合医院的护士进行调查，结果显示，安徽省护士执业环境评分总分不高，评分为（64.79±26.07）分，比 2015 年全国护士执业环境评分（74.77±22.57）分低；皖北和皖南地区低于皖中地区护士执业环境评分，并且在护理管区评分明显低于皖中地区。以上结果表明，护士执业环境区域间存在差异。

4.2 不同等级医院间存在差异

张海燕等［2］通过国家护理质量数据平台，应用护士执业环境测评量表对国内629所三级医院的护士进行调查和分析，结果显示，护士执业环境测评总均分为（78.74±6.22）分，护士对为患者提供良好护理服务、新人职护士的培训、职业暴露后的处理、对护士长认可、胜任护理工作等几个方面认可度较高；得分较低的条目为专业及个人发展机会、护士参与管理决策、社会地位、薪酬待遇这几方面。刘闻捷等［27］对四川省 20所二级、三级综合医1 058名护士进行调查，结果显示，得分最高的条目是“医护合作关系”、“护士长是一个好的管理者和领导者”，得分最低的是 “充足的人力与物力”、“护士群体能够参与医院内的管理”；回归分析显示，医院所在地、工作量、薪酬是护士感知的工作环境的预测因素。刘慎梅［28］对300名二级甲等综合医院护士进行调查，得分由低到高依次是护士长支持、自我发展、团队合作基本需求。方晓华等［29］调查某市9个社区卫生服务中心，并对9个社区卫生服务中心的护士长进行访谈，结果显示，社区护理人员工作经验有限、学历偏低、培训体系不合理、环境差、待遇低、人员短缺、心理压力大、政策配置滞后、宣传不足是社区护理的主要问题。以上结果表明，我国不同等级医院间执业环境存在差异，原因可能与研究者采用调查工具和调查对象的来源不同有关，期望未来能实现多单位多部门的合作，探讨不同等级医院国内护士执业环境真实现况，同时为制订相关措施提供可靠的数据。

4.3 不同群体间存在差异

张海燕等［2］指出，在执业环境状况方面不同特征护士存在差异，女性优于男性，高学历护士感知护士执业环境差，中专及以下学历的护士高于本科及以上学历的护士。 黎艳等［30］、郭娜等［31］学者认为，普通护士低于护理管理者，年龄在30～39岁之间，工作年限在5～9年，职称在护师及以上的护士执业环境测评得分较低。因此，护理管理者在制订相关措施时，需特别关注高学历、中青年及护师及以上的护士，在个人发展及出外学习等方面向她们倾斜，提高她们组织承诺水平，减少其离职率。

5 研究局限性与展望

陈虹等［32］发现，随着社会的进步，人们对护理服务的要求也更加严格，护理执业环境的质量对临床护理工作起着决定性的作用。只有让护理人员在融洽、舒心、安全、和谐、宁静、的环境中从事工作，才能保证护理工作精准、安全、到位，患者才能在医院里享受到最优良的医疗服务，也才能让社会对医院的认可度达到进一步的提高。郭娜菲等［33］指出，医院建立良好的护士执业环境，是降低离职率、提高护士工作满意度、稳定护理队伍的关键。张洪福等［34］认为，护理管理者和医院应为加大对护士的工作支持护士，营造良好的护士执业环境，可降低护士离职现象。胡敏敏等［35］指出，良好的执业环境能够提升护理质量，提高护士的职业幸福感。近几年来，随着我国医疗事业改革的深入，我国护士执业环境总体得到了很大的提高，但与国际发达国家相比，仍有一定的差距，原因可能与与人口众多，居民对医疗的需求量大有关。与国外相比，我国护士执业环境的研究起步相对较晚，近几年来，虽然研究的数量和质量不断提高，但大多数集中在调查研究方面，以理论为基础而进行的深入研究还处于探索阶段。改善护理执业环境需要全社会的关心和支持，应加强宣传引导，树立正确的舆论导向，从国家、政府层面上重视护理工作，促进护理事业的健康发展，在全社会营造尊护重护的良好氛围。各级医疗机构在扩大规模的同时应该注重改善护士执业环境，提高医院整体服务水平；关注护士的工作量、薪酬、医院所处地对护士工作环境的影响作用，并就其影响因素制订干预策略，提升护理品质，为护士构建良好的工作环境，从而使护士更好地服务患者。

6 小结

随着我国医疗体制的深入改革和 “健康中国”的提出，医护人员成为了社会的焦点。近几年来，随着国际护士执业环境的深入研究，我国学者对于护士执业环境也做了大量相关性研究。研究结果表明，影响护士执业环境因素包括工作负荷、医疗环境、国家医疗卫生政策体制、医院同事及管理层支持、自身素质能力。我国护士执业环境现况表现出优势与不足并存，一方面我国护士执业环境表现出良好的发展态势，这与我国近几年经济与和医学科技的飞速发展密不可分；另一方面，我们也应看到我国护士执业环境与国际上存在一定的差距，并且在不同地区、不同等级医院、不同护理人群间均存在差异。因此在改善护士执业环境方面，管理者应探索符合我国国情的制度与政策，在学习国外先进理念的同时，立足本土，走出一条符合社会主义发展的道路。