丁樱教授治疗小儿免疫性血小板减少症的临床经验

侯伦 ,丁樱

（1.河南中医药大学研究生院，河南 郑州 450000；2.河南中医学院第一附属医院 儿科，河南 郑州 450099）

0 引言

小儿免疫性血小板减少症（Immune thrombocytopenic purpura,ITP）是一种获得性出血性疾病，多表现为不同程度皮肤黏膜出血、血小板减少等症状。小儿ITP属中医学“血证”、“发斑”、“紫癜”等范畴，多认为热毒炽盛，阴虚火旺，气不摄血，血溢脉外而引发该病。而丁樱教授认为“伏毒”在ITP发病中至关重要，并结合临床经验，提出治疗小儿ITP的独特方法，现综述如下。

1 临证思想

小儿为稚阴稚阳之体，邪毒入里易化火化毒，窜于血络，灼伤血脉，血液溢出于脉外，或渗出于皮下，多表现为大小不等瘀点、瘀斑。毒热已成，往往不随表证除而尽解，深伏于内，形成“伏毒”。《景岳全书·血证》记载：“血本阴精……盖动者多由于火，火盛则逼血旺行”。《严氏济生方·吐衄》记载：“夫血之旺行，未有不因热之所发”。可见，内伏血分之热毒是导致小儿ITP迁延难愈危险因素。加以“伏毒”深伏于内，难以祛除，每外感风热、风寒之邪侵袭，引动伏毒，内外合邪为患，从而导致病情反复发作。《温热论》记载：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。中医学认为，小儿免疫性血小板减少症（ITP）为本虚标实之证，该病发生发展过程中虚实各有侧重，主要病机不外乎虚、瘀、热。针对上述病因病机，以清热凉血、活血治其实，以健脾益气、补益肝肾补其虚，以起到标本兼治的效果。现代医学表明小儿ITP发病与巨细胞病毒、人类微小病毒、EB病毒等病毒感染有关[1]。基于此，丁樱教授提出以清热解毒等法应贯穿于小儿ITP治疗始终。

2 用药经验

丁樱教授根据多年临床经验总结，除选用生地黄、玄参、麦冬、鸡血藤、当归、丹参、藕节等养血、活血止血中药，重用重楼、板蓝根清热解毒，通过抗病毒、抗感染，降低毛细血管通透性及脆性，调节机体免疫状态，增加血小板数目，提高血小板质量多方面达到治愈疾病的目的。重楼是多年草本植物，味苦，性微寒，有小毒，产于贵州、云南、四川等地。重楼以蚤休之名始载于《神农本草经》，主治咽喉肿痛、跌扑伤痛、疔疮痈肿、毒蛇咬伤，具有凉肝定惊、消肿止痛、清热解毒之功效。《滇南本草》曰“重楼主治一切无名肿毒，乃外科之至药”。但《本经逢原》记载：“元气虚者禁用”。《本草汇言》记载：“热伤营阴吐衄血证忌用之”。且有研究指出，重楼通过抑制乙肝病毒脱氧核糖核苷酸，发挥抗病毒效应，可能与重楼含有鞣质成分有关[2]。晁伟平等[3]学者在重楼克感滴丸治疗流感病毒FMI感染小鼠试验中发现，重楼克感滴丸可通过抑制病毒增殖，对流感病毒FMI感染小鼠产生保护作用。此外，重楼还具有以下优势：可通过增加二磷酸腺苷生成量，促使血小板聚集；可减少丙二醛生成量，发挥抗脂质氧化、保护DNA免受氧自由基损伤作用[4-5]。板蓝根性苦，味寒，具有利咽、凉血、清热解毒之功；生地黄主治衄血、血崩，具有养血、清热、生津、滋阴等功效；玄参解毒散结、滋阴降火、清热凉血，《日华子本草》记载：“能治风热毒游风，补虚劳损，心惊烦躁，劣乏骨蒸，传尸邪气，止健忘，消肿毒”；丹参微寒，味苦，具有凉血消痈、活血祛瘀之用，《本经》曰：“心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破症除瘕，止烦满，益气”，《别录》曰：“养血，去心腹痼疾结气，腰脊强脚痹，除风邪留热”；当归根可入药，具有补血和血，主治血虚诸证；《本草分经》称麦冬“甘、微苦、微寒，能泄热生津、润肺清心、化痰止呕”；鸡血藤具有活血、补血行血等功效。现代药理证实，方中板蓝根具有抗病毒、抗菌、抗肿瘤、增强机体免疫、解热、抗多药耐药等作用；丹参通过调节中性粒细胞氧化过程，增强中性粒细胞杀菌能力，且对金黄色葡萄球菌、耐药菌株等病菌具有抑制作用；玄参具有抑制血小板聚集、抗炎、抗菌等作用；鸡血藤具有抗病毒、免疫调节、抗肿瘤等作用[6-8]。诸药联合用于小儿ITP，可清除血络“伏毒”之邪，且宜守方长久使用。治疗过程中若新感风寒、风热之邪，出现咽痛、目赤等表证，需加用冬凌草、黄芩，以解毒凉血、清热利咽；出现反复流涕、发热等表证者，需加用金银花、连翘、荆芥、防风，疏风清热解表，意在勿使伏毒与外邪相合未患，致使病情反复。

3 典型病例

李某，男，2岁4个月，于2017年3月初诊。主诉：反复出血伴血小板减少1年余。2016年2月外感后皮肤瘀点、瘀斑，查血常规：血小板18×109/L经丙种球蛋白及激素治疗后血小板水平恢复正常（100-300×109/L），但激素减量过程中瘀点、瘀斑反复出现，严重时出现鼻衄。就诊时症见患儿全身散在针尖样出血点，间断少量鼻衄，盗汗、手足心热，舌质红、苔薄，脉细数，纳眠可，二便正常。时查血小板21×109/L。西医诊断：免疫性血小板减少症（激素依赖，慢性型）。中医诊断为“紫癜病”，证属阴虚火旺，伏毒为患。治以养阴清热解毒，兼以活血止血。处方：生地黄12 g、重楼10 g、板蓝根10 g、玄参10 g、麦冬10 g、鸡血藤10 g、丹参6 g，当归6 g、藕节10 g。共7剂，水煎服。二诊时，出血症状消失，血小板升至78×109/L，然大便偏稀，在上方基础上加用炒薏苡仁15 g、炒山药15 g健脾渗湿止泻。三诊时，患儿因感冒出现低热，血小板水平降低至36×109/L，在上方基础上加用青蒿10 g、金银花10 g、连翘10 g疏风清热解毒。感冒治愈后血小板水平恢复正常，继续服用原方，期间未出现血小板降低及出血现象，于2017年6月停药，随访至今未反复。

4 讨论

小儿特殊的生理特点致使其易于感受风热诸邪，从阳化热导致本病的发生及复发，另现代研究发现细小病毒、巨细胞病毒等慢性病毒感染贯穿本病的始末，故临床中丁老师认为外邪引动“伏毒”之邪是造成本病反复、迁延难愈的重要原因。糖皮质激素治疗小儿ITP的首先药物之一，效果确切，但长期使用会出现激素依赖及副作用大的情况，部分患儿因反复感染而引起病情反复，致使患儿病情迁延。清热解毒类中药具有良好的抗感染作用。为此，丁樱教授提出清热解毒应贯穿于小儿ITP治疗始终，在养阴活血止血的基础上，方中选用重楼、板蓝根清热解毒，从清“伏毒”之邪、抗感染入手，有效缓解患儿症状，改善激素副作用，预防复发，每获良效，值得临床借鉴。