经尿道行输尿管镜碎石取石术380例诊疗研究

章刚江，何修林，王桂平，蔡龙，蔡冲炯，周伦，赵琅，杨邯

（仁怀市人民医院，贵州 仁怀 563000）

1 资料与方法

1.1 临床资料

380例输尿管结石患者,男210例,女170例；年龄21-80岁,平均45.3岁；左侧200例,右侧160例,双侧20例。其中上段结石80例,中段结石130例,下段结石170例。术前行泌尿系统B超检查、KUB及泌尿系CT 检查,急诊患者行泌尿系B超及泌尿系CT检查,结石最大1.5 cm×1.2 cm,最小0.5 cm×0.5 cm,其中阴性结石80例。380例90%以上均有肾绞痛发作史,均伴患侧轻至重度肾积水；有80例1周内曾行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗史,结石未排出,疼痛不缓解；有30例为双侧输尿管结石致急性肾功能衰竭；有10例为孤立肾输尿管结石致急性肾功能衰竭；有60例为肾绞痛持续,伴高热,血白细胞增高,尿中有脓球,诊断为输尿管结石致肾积水合并感染;有6例为妊娠合并输尿管结石。

1.2 治疗方法

380例输尿管患者中,96%以上患者选择的是低位蛛网膜下腔麻醉,其中有8例患者因结石位于输尿管开口,故选择的是利多卡因凝胶局部麻醉,结合盐酸哌替啶作为中枢性镇痛剂。其中6例因体位、腰椎病变及年龄等关系选择全身麻醉。选择运用硬性输尿管道，将其从膀胱的后侧进入患者体内，设置斑马导丝，然后利用好斑马导丝来将导管推进到患者的结石部位。在操作通道内部设置F2.0碎石操杆，让其接触结石，使其能够形成气压道来对结石进行粉碎，最后使用钳夹来将管道内的结石块取出来。在整个手术过程中，需要选择使用低压水流量来进行冲洗，这样才能将结石进行明确，当结石被清除干净后，使用导丝来设置F5双j管，然后留置18F双腔尿管,来实现对尿管的保留。

2 结果

380例患者95%以上顺利地完成了输尿管镜下气压弹道碎石及超声碎石取石术,手术后的疼痛感不明显,且手术后的恢复速度十分喜人。在这些患者之中，有5例患者的上段输尿管结石出现移动，留置的D-J管后行ESWL，顺利地将结石给排出体外。有6例患者的输尿管狭窄结石的形成处于狭窄的位置，因此无法借助于留置在体内的双J管来达到手术治疗成效。在10例输尿管结石出现后引起急性肾衰竭病例之中，有7例患者通过气压弹道实现了碎石化达到了取石目的，而留置的D-J管后，也能对肾功能的恢复产生帮助。其中，针对于出现的3例肾结石漂移的患者而言，选择D-J管留置，可以当肾功能恢复之后，再进行结石处理。60例输尿管结石患者出现肾积水合并感染的时候，选择在完成气压弹道碎石术后结合留置的D-J管。在对患者的尿液进行细菌学培养与药敏实验之后，来选择合适患者的敏感抗生素，继而来对患者的感染症状进行治疗，使得患者的肾功能得以更好地恢复。另外，针对于6例妊娠患者出现输尿管结石与肾绞痛现象的时候，需要将留置D-J管成为缓解患者肾绞痛有效举措。例如，出现中下段结石的时候，需要将处理方式成为结石取出的举措。在治疗患者中出现的3例留置D-J管，等到患者完成分娩之后，在对这3例患者进行碎石处理。

3 讨论

3.1 病患治疗方案的选择

虽然输尿管镜气压弹道及超声碎石术是一种微创手术,但是医务工作者依旧需要认识到它的危险性是存在的,因此,在对病患制定治疗方案的时候,需要做到慎重。针对于微创性这一特征的存在来对适合的病患进行筛选。

在进行麻醉的时候,首选的一般是低位蛛网膜下腔麻醉,特别是急诊患者,首选就是需要取出输尿管的结石麻醉。然后，再对上段结石进行处理的时候，不能仅仅是对结石简单处理。为此，患者的治疗活动，选择使用利多卡因凝胶来对患者进行局部麻醉，同时，结合于对中枢性镇痛剂的使用来完成一系列的手术操作。这样的是手术操作能够降低治疗成本，提高治疗操作的安全度。低压灌压在对输尿管进行明确之后，需要设置斑马导丝，然后旋转输尿管镜道，利用斑马导丝来让输尿管可以顺利地进入输尿管口。之后，旋转灌注低压来确保视野的清晰度，选择这样的方式可以让输尿管能够以加压灌注的形式通过。另外，针对于碎石的处理，需要从碎石的边缘进行破碎，做到循序渐进。首先，需要对视野范围内结石进行粉碎，当出现输尿管上口遭遇阻力的时候，则设置D-J管,停止进镜。

4 结论

在上尿路结石中,输尿管结石是十分常见的,选择体外冲击波来开展治疗活动的手术成效是十分显著的。腹腔镜下的输尿管结石处理，手术操作的难度很高。同时，因为手术后的输尿管狭窄度的存在，使得这样的操作难以很好地被广泛地运用到临床治疗中去。选择瑞士第四代超声弹道碎石系统来对患者的结合进行处理，利用气压弹道、超声碎石以及负压吸附系统来实现对结石块的快速粉碎，促使超声碎石能够吸附出患者体外，将粉碎结石高效处理。这样的手术操作，不仅仅可以降低手术操作的时间，还能减低患者的治疗痛苦，继而得到了患者的广泛认可。

在本组治疗患者进行技术选择的时候，如果仅仅是使用CT进行检查，是无法很好地实现对患者输尿管情况的认识。其中，针对于出现的3例患者因结石位置、息肉等问题，需要重新进行操作改善，以此来保障患者输尿管结石处理方式的安全度与可操作性。在本次治疗活动中，笔者发现：选择从尿道管来让输尿管可以到达膀胱，通过对患者的输尿管插入斑马导丝亦或者D-J管配置所配置的滑丝，然后按照导丝来设置输尿管镜。当在具体的操作中出现输尿管口狭窄问题的时候，需要选择加大灌注压力的方式来辅助推镜，同时利用冲洗液来对输尿管口进行扩张。整个推镜操作，需要利用输尿管来对输尿管口进行情况明确，并且也要避免出现粗暴推镜的问题。

手术带来的并发症也是影响患者治疗质量的因素之一。选择输尿管镜下取石术将十分可能直接引起输尿管的袖状撕脱或断裂,导致输尿管及黏膜撕脱原因,首先是操作者技术不够熟练,操作粗暴,强行进镜或退镜。另外，当患者本身的尿道出现畸形病变以及狭窄、水肿现象的时候，会对推镜操作产生影响。总的来说，选择超声弹道来对输尿管结石进行处理，能够让整个手术操作更为简单,且对患者的伤害较小,能够让患者更好地恢复,确保治疗成效的同时,让患者的治疗体验更好。