肩袖损伤的治疗进展

梁善校

（百色市人民医院，广西 百色 533000）

0 引言

目前，国内外受肩袖损伤困扰的患者数量逐年上升，在美国，现在每年大约有超过500万人受到肩袖损伤的困扰。这种病症尤其在中老年中发病率高，已经成为影响中老年人群身体健康的一种疾病，而可以预料的是，当前我国人口老龄化的趋势上升，老年人口数量会不断升高，肩袖损伤的发病人数和发病率也会随之上升[1]。

肩袖损伤对于不同的人群有着比较大的临床表现差异，Atsushi等医学家研究发现，大约有60%多的肩袖损伤患者患病之后没有症状，剩下那部分患者则具有关节活动无力疼痛等症状。所以，在对肩袖损伤的发病率进行统计分析时，除了对表现出相应症状的患者进行统计外，无症状的肩袖损伤患者同样不能忽视，要注意区分，保持样本抽样的科学性。从一些研究资料中可以得出，其损伤比例大概在6%到38%这个区间内，而且从发病率和年龄进行统计分析可以看到，它们之间具有明显的相关性。在超过65岁的人群中肩袖损伤的比例大概是28%，在超过80岁的群体中则达到了53%。另外，除了受年龄因素的影响外，诸如吸烟、家族基因、创伤等对于肩袖损伤也有一定的危害[2-3]。

年龄因素除了影响肩袖损伤的发病率之外，还会在一定程度上影响病症的发展。目前在肩袖损伤学术研究界，国内外很多的专家教授都认为造成大部分人肩袖损伤的主要因素是年龄的增长，而且损伤程度会随着年龄的不断上升而加深，Yamaguchi经过大量的临床实验和研究得出，那些无症状肩袖患者其中50%的患者会在平均26个月后出现相应的症状，其中大部分的患者是因为肩袖撕裂程度加深而引起的。肩袖撕裂程度与疼痛等相关症状的产生有着密切的联系，疼痛病症的恶化在一定程度上也能够揭示肩袖撕裂的程度变化。

1 肩袖损伤分类

目前，肩袖损伤分类标准业内还没有统一指标。现在国内外通常使用的分类标准包括以下几种：Cofield根据肩袖破损程度的大小来进行分类: 撕裂直径小于10 mm的划分为小撕裂，在10 mm至30 mm之间的称为中等撕裂，在30 mm到50 mm之间的定为大撕裂，超过50 mm则定义成巨大撕裂。

根据撕裂形状的不同，博肯哈特等把肩袖损伤划分成U形、新月形以及L型。

由损伤程度的差异性不同Neer等人将损伤分为三期：第一期是肩袖出血水肿期，第二期则是肩袖肌腱炎，第三期则以出现撕裂来定义。

2 肩袖损伤手术适应证

对于肩袖损伤患者而言，手术治疗是一种采用率高且行之有效的方式，经过长期的跟踪调查，统计调查结果显示不管是何种手术治疗方式，都能够让超过九成的患者得到令他们满意的效果，相对的非手术治疗方式的满意度结果显示满意度刚过五成[4-5]。虽然患者对于肩袖损伤手术治疗满意度很高，但是对于治疗过程中的手术适应证和疗效评估等方面还存在一些问题，学术界和医学界尚有争议。

当治疗肩袖损伤的患者时，除了要对手术治疗的风险收益进行评估外，还需要判断应用非手术治疗对于疾病是否会恶化。因此，在选择治疗方案前，医生应从患者的年龄大小，肩袖撕裂大小程度等多方面进行综合考量。一般来说，在以下三种情况下，可以通过非手术治疗进行临床治疗：①通过手术治疗无法完全修复患者的肩袖损伤，比如存在有严重的肩关节炎以及肌肉萎缩等情况;②肩袖撕裂大小范围小于1 cm或者肩袖撕裂类型属于非全层撕裂;③损伤患者大于70岁或者属于慢性症状的。如果患者患病类型属于以上三种情况中的一种，那么可以先通过诸如药物治疗，康复训练，物理治疗等一些非手术治疗的方式也可以取得预期的治疗效果[6]。

使用手术治疗方式直接对患者进行康复治疗的情形一般有以下三种：一、超过1 cm撕裂程度的急性损伤;二、年轻患者肩袖罹患全层撕裂，如果此类患者早期不及时进行手术修复，那么撕裂程度会越来越深，引起肌肉萎缩等其他症状而影响后期的手术治疗和效果;三、非手术治疗无法去的效果，那么必须通过手术来对肩袖进行修复，以及去除掉病变肩袖组织，恢复机体健康。另外，还应该综合考虑患者的疼痛状况、症状持续时间、创伤史、日常生活习惯等受限因素对症下药，针对不同的问题来进行分析，施展个性化治疗方案，确保治疗效果。

3 肩袖损伤治疗的手术方案选择

目前肩袖修补的手术方法主要为三种: 关节镜辅助的开放手术、开放性手术和全关节镜。

3.1 关节镜辅助的开放手术

在1990年Levy等人提出了关节镜辅助开放手术。Mohtadi等人在进行随机试验后发现，使用关节镜辅助开放手术在改善短期（4个月）的生活质量方面比开放手术有更大的效果。但是经过12个月的随机采访中发现，在功能改善等其他方面有着与开放手术同样良好的效果。此外，一些随访结果还表明，该手术可以减少疼痛并不仅限于短期内，长期效果也不错，还能很好地改善关节功能，具有良好临床效果。相比于开放手术，其优点很多：其一是减少了对三角肌的损害;其二是患者住院天数减少，减少了患者负担；其三是术后早期（术后2个月）的生活质量的评价得分比开放手术要高[7]。

3.2 开放手术

目前开放肩袖修补手术已经超过了一个世纪，在这段时间之内，Neer等人提出了开放手术的几大标准：第一是要清除掉喙肩韧带肩峰下减压；第二是腱骨固定; 第三是要修复好三角肌的起点；第四是要进行严格的康复训练；最后是要松解肩袖。如今，开放手术在改善肩关节的活动度和缓解疼痛症状等方面有着非常好的临床效果。

3.3 全关节镜技术

同以上两张方式比较，现在更多的会选择全关节镜技术。2005年美国关节外科会议上，在170名关节外科医生中，超过六成的更愿意用全关节镜技术来对肩袖撕裂大于3 cm的病患进行治疗。Colvin等发现在上世纪末本世纪出的这段时间内，使用关节镜技术来治疗肩袖撕裂损伤的患者数量增加了六倍。关节镜治疗其皮肤切口小而美观、对周围软组织的损害较小、另外其直接治疗感更加清晰，因此患者使用的人数越来越多。另外Gartsman 等人还发现，同关节镜辅助的开放手术以及开放手术综合进行比较，其也能够让80% 到90%患者的疼痛感得到明显的减弱，改善肩关节的肌体功能。

4 肩袖损伤治疗的二次手术

手术治疗可以减轻患者疼痛，改善肩关节的正常功能。但是还有一部分的临床案例显示，虽然手术治疗效果不错，但还是存在着部分患者在术后其肩袖损伤并没有完全愈合。通过采访发现，大概超过39%的小损伤和90%的巨大肩袖损伤在术后没有得到愈合或者会再次受到损伤。在这些患者当中，有的损伤虽然没有愈合，但是其疼痛等症状和功能都得到明显的改善，还有一些患者疼痛症状没有得到改善，功能也同样没有恢复，对于这些患者，必须继续进行二次治疗[8-9]。

通过国外的文献以及临床案例研究发现，不管是关节镜下的二次手术还是开放手术，首次手术失败的患者在肩关节功能改善及疼痛缓解方面临床效果都很明显。然而，对于二次手术的手术适应证非常的严格，从而让符合二次手术条件的患者数量比较少。符合条件的手术适应证包括以下几点：一、手术前关节向前的活动度大于90度；二、三角肌功能完善；三、手术史只有一次；四、经过手术后能够修复肌肉萎缩及韧带回缩等症状[10]。

5 结论

肩袖修复手术在目前来说仍然是一种效果很好的方式，能够在改善患者关节活动度和功能的同时，缓解关节疼痛等症状，给患者良好的治疗体验。造成肩袖损伤的因素是多方面的，其中包括过往创伤、家族基因、吸烟、年龄等，而且这些因素还会使病患病情更加恶化。通过对国内外文献以及科学的案例分析，本文重点阐述了目前在肩袖损伤治疗过程中的手术治疗方式，并且分析了各种方式的优劣。从医学研究的方向和发展趋势来看，开放手术、全关节镜下手术、关节镜辅助的开放手术将得到进一步的改进和完善，以便更好的解决肩袖损伤病症。