JCI标准下1例羊水栓塞患者的急救护理

羊水栓塞（Amniotic fluid embolism，AFE）是羊水及其成分进入母体循环引起的严重产科并发症。羊水栓塞的发病率为2.0/10万～7.7/10万，这与缺乏统一的诊断标准、存在过度诊断有关[1-2]。2012年Knight M等[3]报道显示，羊水栓塞的孕产妇病死率高达11%～44%，85%存活的产妇和50%的新生儿会有不同程度的神经系统后遗症。在我国，羊水栓塞居于孕产妇死因的第二位，在东部部分省份已经成为孕产妇死因的第一位。我院产科自2015年通过国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI） 评 审以来，将JCI标准引入到产科病房的护理管理中，完善护理管理制度，采取护理风险防范措施，有效降低了护理风险的发生率。JCI认证以来建立的医院急救系统促进了多学科合作救治患者，而AFE的预警识别，强调多学科合作，可增加AFE的救治成功率[4-5]。我院于2017年7月收治1例第二胎足月顺产并发羊水栓塞的患者，经及时救治，患者治愈出院。现将护理介绍如下。

1 病例介绍

患者，女，35岁。“停经40+6W，阴道流水2小时”于2017年7月12日06：55入院。患者有建卡，规律产检。2017-7-11我院产检彩超未见异常。入院查体：腹围98 cm，宫高：36 cm，胎位：LOA，胎心140次/分，先露头与骨盆位置关系：浅入，预计胎儿体质量3.5 kg，宫缩：不规则，阴道检查：宫口1 cm，胎膜已破。入院后完善相关检查，于2017-7-12 16：36顺产一活男婴，体质量3 470 g，APGAR评分10分，予以缩宫素肌肉注射、心电监护。17：00胎盘未娩出，出血约400 ml，立即启动科室产后出血应急预案，小组成员立即到位组织抢救，给予氧气吸入，建立两路静脉通路，予以平衡液、缩宫素+生理盐水点滴，欣母沛肌肉注射。协助医生行手取胎盘术，出血共约800 ml，胎盘胎膜不完整，予以宫腔搔刮，刮出少许胎盘组织，检宫颈及阴道未见裂伤，仍可见少许出血，血稀，宫缩可，出血共约1 300 ml，血压121/78 mmHg，心率92次/分，血氧98%，加快输液速度，加大吸氧流量，急查血常规、凝血及备血。17：10患者诉胸闷，见“三凹征”，面色苍白，血压90/60 mmHg，心率100次/分，血氧95%，考虑羊水栓塞，启动医院急救系统，拨打总值班电话，全院立即广播“产房某床+7979”，多学科医生立即到场参与抢救：患者仍持续低血压，血氧下降趋势，听诊肺部湿啰音。面罩给氧，加压补液，联系输血科输血，地塞米松肌注，留置尿管，给予低分子肝素钠皮下注射、甲强龙冲击治疗等。17：30血压63/28 mmHg，心率88次/分，血氧91%。给予多巴胺泵入，17：33血压90/52 mmHg，心率92次/分，血氧94%行气管插管球囊加压辅助呼吸，血氧好转至100%，血压96/43 mmHg，心率107次/分。17：51中心静脉置管成功继续补液，于17：54输血浆400 ml、滤白红细胞3 U治疗。18：01患者烦躁，给予力月西治疗，18：08血常规回报血红蛋白低至45 g/L，再次备血，血压114/64 mmHg，心率80次/分，血氧76%～88%，于18：28急诊行子宫次全切除术+髂内动脉结扎术，手术顺利，术中出血50 ml，输冷沉淀20 U、血浆800 ml、滤白红细胞7 U，术后转ICU，密切监测生命征、血液指标继续输血、抗感染、保肝护胃等治疗。2017-7-14病情平稳后转回产科病房。7-17术后第5天，患者一般情况好，复查血常规79 g/L，子宫病理回报：胎盘植入，患者要求出院，嘱其复查血常规，不适随诊。

2 护理

2.1 严密观察病情

基于JCI标准，保证患者服务的连续性[6]，应用孕妇病房-产房交接单，减少了交接过程中的遗漏，缩短了交接时间，使护士全面迅速的了解患者病情，患者顺利分娩一活男婴。患者胎儿娩出后，台下护士立即肌肉注射缩宫素，持续心电监护，监测生命体征，心理护理，观察胎盘剥离征象及出血情况。该患者胎盘尚未剥离时阴道出血400 ml，立即报告医生，启动产后出血应急预案。

2.2 及时抢救

2.2.1 启动科室应急预案 我院通过JCI评审以来，依照JCI评审要求不断完善护理管理制度[7]，制定抢救措施，保证人员、物品、药物的供应，定期进行紧急事件演练与培训，提高突发事件的应对能力，保护医院内患者及家属和员工安全[8]。17：00患者出血400 ml时，启动产后出血应急预案，相关医护人员立即到岗参与抢救。抢救有组织有秩序的进行。护士用20 G留置针迅速建立快速静脉输注通道，维持循环稳定，保证重要脏器的血液供应。给氧，以改善缺氧症状。再次给予促进宫缩药物缩宫素、欣母沛继续改善宫缩，协助医生行手取胎盘术及清宫术。

2.2.2 启动医院急救系统 重视对AFE前驱症状和不典型表现的早期识别，争取时间救治，从而降低AFE病死率[4，9]。患者胎盘娩出前后产后出血共1 300 ml，宫缩情况尚可，仍有少量阴道出血，血稀。警惕羊水栓塞可能，密切监测生命征。同时抽血查血常规凝血四项备血等完善相关实验室检查。患者17：10诉胸闷，面色苍白，可疑羊水栓塞。立即启动医院急救系统，电话通知总值班，总值班立即全院广播急救地点和代码，急救小组包括产科、麻醉科、重症医学科、心血管科、呼吸内科、新生儿科医生在内的多学科人员五分钟内到场参与抢救，进行快速有效的高级生命支持。保障通气和氧合支持，立即取中凹卧位，保持呼吸道通畅，给予面罩加压给氧。血压血氧进行性下降，配合医生进行气管插管加压给氧，17：33气管插管成功，球囊加压给氧辅助呼吸改善通气功能，血氧升高至100%。同时中心静脉置管，维持循环动力学稳定、纠正凝血功能障碍。为了纠正休克及DIC进展[10]，18：28在产科质控主任的主持下紧急行子宫次全切除术+髂内动脉结扎术。JCI标准下的急救制度迅速有效的救治避免了羊水栓塞导致的死亡及病残。

2.3 快速补液、用药护理

两条静脉输液通路开放加压补液。遵医嘱应用多种药物及液体进行抗休克治疗；早期开始应用地塞米松、甲强龙等药物抗过敏治疗；同时予解痉药物解除支气管痉挛；采取快速输入万汶、平衡液等液体、多巴胺加生理盐水稀释泵入等升压措施。同时给予抗心衰、抗凝、加氧等紧急救治。中心静脉穿刺成功进一步保证了患者的药物治疗，及时开展紧急救治工作，预防并发症的发生。

2.4 估计出血量，观察流出血液是否凝固

准确观察记录患者阴道出血量、性质。遵医嘱抽血查血常规、凝血四项。羊水栓塞发生后立即给予低分子肝素钠皮下注射，改善凝血机制和微循环功能。

2.5 严格执行医嘱

根据JCI“以患者为中心的管理理念”[8]，保证患者安全，严格执行医嘱，注意患者身份识别和三查七对，并做好抢救记录。抢救过程中严格执行无菌技术，注意消毒隔离，保证安全。

2.6 尿液观察

及早发现患者肾功能异常情况，应及时给予患者留置尿管，准确记录患者尿量，颜色，必要时遵医嘱给予速尿。

2.7 术前护理

积极抢救同时做好常规术前准备，书写手术护理交接单[6]，保护患者护理服务的安全性和连续性。

2.8 心理护理

对家属及患者采用赋能教育，可以帮助家属及患者正确认知疾病的相关知识，从而控制紧张激动情绪，提高自我健康行为管理的责任感[11]。通过赋能，引导患者及家属积极主动适应新情景，及时准确地通过专业帮助进行自我决策，从而更具行动力，更好地解决问题[12]。医护积极抢救同时，及时与家属及患者沟通，鼓励其说出感受、疑虑，针对患者及家属疑问告知积极配合抢救方法和目的，有针对性地做好思想工作，缓解焦虑和紧张情绪。

3 小结

3.1 羊水栓塞罕见且难以预防，基于临床表现的排除法诊断

羊水栓塞是一种罕见、极其严重的疾病，难以预测和预防，尚缺乏统一的标准[13]。护理人员在产后分娩后应按照护理常规，立即心电监护，密切观察产后2小时产妇情况，出血异常及时报告处理，积极的产科处理是羊水栓塞患者预后的关键[14]。

3.2 JCI标准下的急救系统可以使患者得到快速和有效的生命支持，提高抢救成功率

3.2.1 医院根据JCI标准建立了培训制度，定期对产科医务人员进行教育培训，增强风险管理与防范措施，定期进行急救演练，提高护理人员专业素质。规范护理操作流程，抢救物品药品按照JCI要求全院统一规范化管理。当班护士及时发现产后出血后立即启动产后应急预案，相关人员立刻到场救治患者。

3.2.2 医院根据JCI标准建立了急救制度，并划分急救责任区，24小时内医院内任何地方发现心脏骤停或呼吸停止后，能立即开展复苏服务提供基本的生命支持，并5分钟内提供高级生命支持[15]。当产科需要院内急救时候，拨打总值班电话，总值班立即全院广播“产房某床+7979”，急救小组听到广播后带急救包5分钟内赶到现场参与急救。AFE的抢救需要多学科合作提高诊断和救治成功率[4]，减少并发症法律和降低母婴病死率。该患者及时被当班人员发现异常，立即启动全院急救系统，急救小组成员迅速到位救治，麻醉科医师迅速气管插管保证有效通气，重症监护室医师中心静脉穿刺保证了药物、液体、血制品顺利输入给患者，产科质控主任及时决定快速急诊手术切除子宫，医院开通急救绿色通道，保障血源，术后直接转入重症监护室监测。JCI的标准下的急救制度提高了羊水栓塞患者抢救成功率，避免了延误诊治因难治性出血而死亡。

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