低钠血症诊治的相关研究进展分析

伍军伟 凌俊宏 谭欣 李彬

低钠血症多见于住院患者，属于电解质紊乱，临床特征缺乏特异性，是各种潜在疾病发生的一个重要标志，也是导致患者病死率升高的一个危险因素，抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）是引发低钠血症的一个重要原因，低钠血症类型不同，其治疗原则也有所差异，治疗方案如果不恰当，极易引发各种不良后果[1-2]。近年来，随着临床对低钠血症的不断深入研究，低钠血症的诊治方案也得到了进一步完善，本文笔者结合自身临床经验对低钠血症的诊断、治疗方法进行了深入的分析。

1 低钠血症的病因及分类

低钠血症根据血液渗透压可以分为低渗性、等渗性以及高渗性3种类型，高渗性低钠血症多是由于食用甘露醇以及高血糖药物所致；等渗性低钠血症多见于经尿道前列腺切除术、膀胱冲洗、腹腔镜手术中；低渗性低钠血症在临床中又被分为高容量性、低容量性、等容量性三种，使用利尿剂极易引发低容量性低钠；肾衰竭、肝硬化以及心力衰竭极易引发高容量性低钠血症；甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能不全、运动、药物、SIADH极易引发等容量性低钠血症。导致低钠血症发生的原因多种多样，最主要的还是SIADH，各种肿瘤引起的异位抗利尿激素（ADH）分泌增加均会导致SIADH的发生，例如食管癌、胸腺癌、胰腺癌、十二指肠癌、肺癌等[3-4]。

2 低钠血症的诊断

低钠血症的发病原因复杂，诊断时临床医师需要结合患者的实验室检查结果、药物史以及病史等，根据尿钠、尿渗透压、细胞外液量确定低钠的具体类型，在低渗性的低钠血症中，由于肾病综合征、肝硬化以及心力衰竭而导致的高容量低渗性低钠血症，鉴别难度相对较低，但是轻度低容量的耗盐综合征（SWS）以及等容量的SIADH，鉴别难度相对较大[5-6]。SIADH属于排除性诊断，必须具备以下条件：（1）低血钠小于135 mmol/L。（2）高尿钠大于40 mmol/L。（3）尿渗透压增加100 mmol/L。（4）低血浆渗透压低于280 mmol/L。（5）肾功能、肾上腺以及甲状腺均正常。（6）正常钠盐水、饮食。（7）无肢体末梢水肿以及脱水症状。低钠血症是多种因素影响的结果，例如肺癌患者，同时合并心力衰竭，其细胞外容量不易判断，临床有研究表示，低钠的诊断准确率相对较低，尿酸排泄率可进一步协助诊断，临床在诊断低钠血症时，不能仅仅只看实验室检查结果，还要考虑到低钠血症患者的病理生理机制，切实提高临床诊断准确率[7]。

3 低钠血症的临床表现

低钠血症早期起病隐匿，临床症状缺乏特异性，部分患者病情会被原发病遮挡，低钠血症患者临床症状的严重程度与其细胞内外渗透压梯度、进展速度有着极为密切的联系，血钠快速降低的患者临床症状显著，比慢性降低患者的症状要重，部分低钠血症患者会出现认知障碍与行为障碍，由于患者处于一种低渗状态，因此在脑细胞中进入自由水之后，患者出现急性脑水肿的概率极高，如果患者机体血钠浓度在125 mmol/L以上时，患者会出现呕吐、恶心、头痛、定向力障碍、疲劳、淡漠、嗅觉异常等症状；如果患者的血钠浓度在115 mmol/L以下时，患者会出现呼吸麻痹、昏迷、癫痫发作、共济失调、意识障碍等症状，病情较重的患者，甚至会死亡[8]。

4 低钠血症的治疗方法

临床在治疗低钠血症时，需要结合患者血渗透压分型、细胞外液容量进行针对性的治疗，将推测可能引起低钠血症的药物停用，对原发病进行积极、有效的治疗，例如各种肿瘤、严重感染、甲减的患者，进行抗肿瘤、抗感染以及补充甲状腺素等对症治疗，在使用抗肿瘤药物的过程中，要注意部分抗肿瘤药物会增加患者低钠的风险，这一点应当引起广大临床医师的高度重视[9-10]。目前临床中治疗低钠血症的方案有限制水分的摄入，予以补钠、选择性血管加压素II型受体拮抗剂（V2受体拮抗剂）、尿素、呋塞米等，由于碳酸锂以及地美环素用于低钠血症的治疗中，带给患者的不良反应较多，目前临床中已很少使用。低钠血症患者水分的摄入不可完全限制，因为限制水分，极易加重低容量性低钠患者的病情，但是对于NSIADH以及SIADH的患者需要限制水分，临床建议患者每日饮水量控制在0.8～1.0 L即可，这样的饮水量具有一定的安全性。SIADH患者由于渗透性利尿口渴阈值降低，很难忍受口渴症状，患者的依从性、配合度往往较差，因此建议临床联合其他治疗方案进行治疗[11]。V2受体拮抗剂是目前治疗低钠血症新型的一种药物，为低钠血症患者带来了福音，对于肾小管的重吸收具有特异性的阻止效果，并且不会影响机体钠盐等物质的代谢，在各种低钠血症的治疗中，均具有明显的优势，目前临床中常用的V2受体拮抗剂有考尼伐坦、托伐普坦等，在急性低钠血症的治疗中，V2受体拮抗剂会出现一定的不良反应，例如高血糖、多尿、口干以及口渴等，其次V2受体拮抗剂的治疗费用相对昂贵，部分患者的接受度和耐受性较低，因此无法在临床中广泛开展[12]。

5 结语与展望

低钠血症是临床最常见的一种电解质紊乱疾病，引发低钠血症的原因主要以SIADH为主，如果治疗不及时或者方法不恰当，极易引发骨质疏松、认知功能障碍以及步态不稳等并发症，大大降低患者生活质量，导致患者预后较差。准确、快速的诊断与治疗是改善患者预后，提高存活率的关键，临床医师应综合患者病理生理特点、实验室检查结果以及临床特征等进行综合性的评估与诊断，最大限度提高临床诊断与治疗的准确性，相信随着临床对低钠血症的不断研究和深入，低钠血症的治疗会赢来更多安全、有效的治疗方案[13]。