园艺疗法在精神分裂症患者中的应用现状

吕蒙蒙，马西文

（1郑州大学护理学院，河南郑州，450001；2郑州大学附属郑州中心医院，河南郑州，450007）

研究表明［1］，我国精神疾病负担已位居全球首位，预计2025年，我国精神疾病负担较2013年将增加10.0%。而精神分裂症是精神疾病中一种复发率高、致残率高的慢性迁延性疾病，不仅影响患者的健康和正常生活，还在一定程度上影响社会安全［2］。随着医学模式的发展转变，人们逐渐认识到在给予抗精神病药物治疗基础上合并使用各种心理治疗和康复治疗可以使精神分裂症患者获得更好的康复效果。而园艺疗法作为一种行为与心理治疗相结合的新方式，对减轻压力、舒缓精神病症状、激发潜在能力和毅力、延缓废用性衰退的残疾程度等具有一定的疗效，对患者重返家庭和社会具有重要的意义。因此，将园艺疗法运用于精神分裂患者中的研究逐渐增多，但方法存在差异性，本文参阅国内外相关文献，将园艺疗法及其在精神分裂症患者中的应用方法与效果综述如下。

1 园艺疗法

1.1 园艺疗法的定义

1973年创设的美国园艺疗法协会 （AHTA）对园艺疗法（horticultural therapy）的界定是：由具有特定教育培训、园艺治疗和康复使用证书的园艺治疗师主导展开，采用园艺疗法技术来帮助参与者实现特殊治疗方案目标的疗法，即通过园艺操作活动或与植物相关联的各种活动，参与者达到身体机能恢复、心理健康恢复以及对社会适应力恢复等目标［3］。简单的理解，园艺疗法是指使用与绿色植物相关的园艺材料，进行园艺操作，修剪美化植物，接触自然环境，进行人类身体与精神上的疾病治疗，从而达到减轻疼痛、舒缓神经、复健心灵、改善情绪等作用［4］。该疗法整合了园艺学、精神医学、心理学、植物学和景观设计学等优势，经过不断发展，现已成为一门国际上公认的交叉型与实践性学科。韩国、美国称为园艺治疗，台湾称为园艺福祉，日本称为园艺疗法。

1.2 园艺疗法的理论基础

现代医学的发展为园艺疗法的功效提供了很多科学依据。其中，ULRICH等［5］通过观察和测量人在受压状态下观看不同场景或场景图片所产生的心理变化，总结出压力恢复理论（stress recovery theory），指出观看自然景观可以降低消极情绪（尤其是压力、焦虑）的唤醒度，提高积极情绪的唤醒度，抑制消极情绪，激发积极情绪，从而达到“镇静”作用，积极情绪被充分激发后原本低落的认知和行为能力就随之恢复。另外，卡普兰夫妇通过20年的研究提出了注意力恢复理论（attention restoration theory），该理论认为城市的环境应激引起的是主动注意模式，需要不断地消耗能量，产生疲劳感；而自然柔和优美的环境对人产生的吸引是一种被动注意模式，能量消耗极少，有助于主动注意力的恢复与更新［6］。

1.3 园艺疗法的功效

园艺疗法的功效贯穿于整个园艺活动过程中，园艺疗法的过程可概括为栽培、度过和收获，参与人群通过园艺活动可有不同程度的获益。栽培过程中，从播种、扦插、上盆、种植配置等坐态活动到整地、浇水、施肥等站立活动，每个环节都需要患者同时使用眼睛、头、手、足等，因此这个过程可以锻炼患者身体，提升心肺功能，促进新陈代谢，增强肢体协调性，恢复身体自我感觉，提高患者的注意力和专注度，使之产生责任感；对某些患者还可使其冲动或愤怒得到发泄［7］。通过对植物的视触嗅闻，目睹植物的成长过程，欣赏美好的园林环境，闻到特定植物释放的气味，能够改善和加强患者的感官功能，消除患者的急躁情绪与不安心理，赋予患者身心活力，镇静安神，调节情绪，改善疲劳，培养适应性与耐性，恢复季节与时间的感觉；同时还可加强人与人、人与植物之间的互动，从而增加情感交流，促进人际关系，改善社交能力，提高团体凝聚力［8］。收获过程中，当看到自己或团体的劳动成果时，患者可提高自尊、自信、稳定感、成就感和自我满意度，从而改善其生活质量，提升幸福感；此外，通过基础园艺知识的讲解与实践，患者学会了相关园艺知识，掌握了种植技能，可进一步促进其社会功能的恢复。总之，园艺疗法对患者的生理、心理、认知和社会4个方面发挥着重要的作用。

2 园艺疗法在精神分裂症患者中的研究现状

2.1 精神分裂症患者

2.1.1 精神分裂症患者人群特征 园艺疗法的服务人群呈现多样化，包括精神病患者、老年人、儿童、残障人士及普通大众群体等，而不同人群的特征与园艺疗法的方案设计及使用园艺疗法后选取的评价指标之间存在相关性［9－10］。精神分裂症患者一般意识清楚，智能基本正常。但患者存在广泛的认知功能损害，而认知功能受损会导致执行能力下降，故在日常生活劳动及社会交往方面患者的功能也损害严重［11］。同时由于病程迁延，长期住院治疗，与外界接触减少，患者易出现心理社交方面的障碍，愉快情绪体验能力下降，存在病耻感，易产生焦虑、自责自罪心理等［12－13］。此外，精神分裂症患者代谢综合症的患病率较一般人群要高，尤其是女性、年龄大、吸烟及病程长的患者，抗精神病药物的长期服用也是导致患者并发代谢综合症的危险因素，表现为体重增加、糖尿病等，进一步影响患者生活质量［14］。

2.1.2 研究入选的精神分裂症患者特征 在已有研究中，研究者在纳入研究对象时除考虑年龄因素外（入选＞18岁患者），还考虑到患者的病程、病情稳定程度及体能等，多选择病程较长（至少2年以上），病情稳定，体能可以适应园艺活动的患者。班瑞益［15］、黄燕颖［16］选择病程 3～6 年，幻觉、妄想、怪异行为等相关阳性症状均得到基本控制的长期住院的中青年患者，其中黄燕颖［16］选择年龄60～81岁的老年患者；高云等［17］、汤景文等［18］选择持续住院2年以上，精神症状以阴性症状为主，无躯体疾病合并症，病情基本稳定的患者；诸顺红等［19］选择病程2年以上，阳性和阴性症状量表（positiveand negativesyndromescale，PANSS） 评分＜60 分的住院精神分裂症患者，并排除了合并其他严重精神疾病或躯体疾病、存在攻击、自杀、自伤行为、无法从事一定体力活动的患者；国外 EUM等［20］也根据PANSS评分，排除了阳性和阴性的精神病理症状严重，对日常生活造成严重影响的患者。VARDANJANI等［21］排除了精神发育迟滞，紧张型精神分裂症和药物治疗期间病情不稳定的患者。而KAM等［22］选择精神分裂症或相关疾病的患者，包括精神分裂症样病症，情感分裂性精神障碍和妄想症。

2.2 园艺疗法在精神分裂患者中的干预方法

目前，研究设计有3类，分别为：对照组患者只单纯接受抗精神病药物治疗，干预组药物治疗合并园艺疗法［19，23－27］；对照组患者接受药物治疗和常规工娱治疗如自理训练、康复活动训练、打乒乓球、打扫院内卫生等，干预组接受药物治疗和园艺治疗［15，18，28－29］；对照组患者接受抗精神病药物治疗和常规工娱治疗，干预组在此基础上给予园艺疗法［16－17，21－22，30－31］。

2.2.1 干预时间 国内研究中以花卉植物种植为主的园艺活动干预时间较短，为 2～3 个月［15－16，19，23］，以农果菜蔬种植为主的园艺活动干预时间较长，为 3～24 个月［18，26，28－30］； 国外研究以农果菜蔬种植活动为主，干预时间在半个月和 6 个月之间［20－22，24－25，31－32］。 国内学者指出［23］，栽培花卉者，自开始栽培至花开盛期为1个观察周期（3个月左右）；选择盆景制作者，从整枝开始到艺术定型期为1个观察周期（2～3 月）。 在干预期间，有研究者［15，18，27，29］给患者制订每周5次，每次60～120min的园艺活动；有研究者［19］制订每周 3次，每次 90min的园艺活动等。国外学者KAM等［22］制订干预组患者在2周内参加10次不同主题的园艺活动；OH等［31］制订了10次植物培育活动，每周1次，每次120min；学者EUM 等［20］和 SON 等［24］为干预组制订每周 2 次，每次60min的园艺计划。

2.2.2 干预方法 进行园艺疗法干预要有种植的场地，可室外可室内，并有相应的设备设施，如花盆、铁锹等，种植的种类可以是观赏性植物也可是可食用的果蔬，若资源丰富可给每位患者分得属于自己的耕种面积，如诸顺红等［19］研究中平均每人耕种面积0.5 m2。干预过程需要护士、园艺师或经过园艺治疗培训的二级心理咨询师、康复治疗师等人员参与。

干预方法可分为两个类型，纵向干预和横向干预。纵向干预即每个患者参与自己所种植物从发芽到收获整个过程，一直伴随着它成长；横向干预指患者以团队小组的形式，共同参与、分工合作完成多种多类的园艺活动。花卉植物类的园艺活动多采用纵向干预，果蔬类的园艺活动多采用横向干预。

2.2.2.1 纵向干预方法 根据已有研究［15－16，19，23，26，31］纵向干预的过程可总结为5个步骤：①团队建设、自选种子—介绍园艺疗法，认识团队成员，告知注意事项，参观各种植物，针对患者的实际情况以及不同喜好，为其选择和准备好种子；②栽培前学习—进行理论知识培训，熟悉各种常规园艺操作，由护士组织园艺师讲解，使患者了解基本种植技术如种籽种植、扦插繁殖、花盆种植等。从育苗及栽种幼苗起，均由患者全程负责施肥、浇水、剪枝、除虫等相关管理养护工作，即要包种包活，并为其所种植的花卉标注好患者姓名及栽种日期等；③栽培中指导—邀请园艺师，并由护士组织患者定时到花圃或果蔬园进行作业培训，为患者详细讲解种植花卉的目的、方法以及基本注意事项，然后引导患者种植、修剪、施肥、浇水等，花卉的具体造型患者自行确定；④心理干预—贯穿开始栽培到成果收获的每一次活动中，由护士、园艺师、心理咨询师积极针对患者具体情况予以鼓励和指导，及时发现患者不良情绪等症状，给予治疗护理、情感引导和信息支持等，提升其依从性和信心；⑤总结与交流—每次结束前10min组织茶聚，患者互相交流心得体会，互相点评，园艺师做总结。在观察期满后，组织患者展示成果、品尝收获的果蔬，交谈经验，并针对患者具体情况进行组织测评，以会议方式进行总结，并给予适当精神及物质奖励。

2.2.2.2 横向干预方法 横向干预方法无统一步骤，干预内容大致相同，即一些基本园艺活动，如种植，施肥等，但组织形式各异。KAM等［22］在两周工作日内举行连续10次的园艺活动，每次都有相应的主题和目标，每次开始都有引导和热身，然后是园艺活动和小组分享。所有的园艺活动都发生在农场的5个户外主题花园，即感官园，活动花园，农场花园，陈列园和实用园。如在感官园介绍使人放松的草药并绘制和识别不同的草药；在活动花园做稻草人等；在农场花园练习浇水和施肥植物；在陈列园参观和介绍温室；在实用园介绍有机农业。每次活动有对应的分享主题，如回顾生活故事和成功应对生活事件；分享有关饮食自我管理的策略；分享他们的希望、愿望和未来等。

VARDANJANI等［21］为患者计划一些与患者能力成正比的简单农业活动。把土地分成若干部分，每一部分都种植特定的蔬菜，如黄瓜、番茄、辣椒和茄子。组织患者分组进行一些园艺活动，如耕地、除草、松土、播种、浇水、收割等，最后将所得产品被住院患者食用 （最后所得产品供住院患者食用）。高云等［17］组织4节课活动，内容包括种植种子，引导患者盼望新的开始；学习基本的种植技巧，提升患者的认同及自我效能感；学习扦插繁殖技巧，认识植物繁殖的方法；享受收成，增加患者满足感及自我成功感。每节末段加入茶聚与参加者分享感受，每节之间患者维持原来生活，植物由园艺师负责照料。在横向干预过程中观察患者社会协作状况，引导患者在工作中相互协作及激励，当其有进步时，应正强化法，及时给予言语表扬等精神奖励和适量食品等物质奖励［30］。

2.3 园艺疗法对精神分裂症患者的康复效果

生活质量是评估精神分裂症患者精神损害程度和治疗效果的重要指标之一，国内学者通过PANSS［28］、阴性症状评定量表（scale for assessment of negative symptoms，SANS）［30］、简明精神病评定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）［15－17，23］、精神病患者护理观察量表（nursing observation rating scale，NORS）［15－17，23］、 住院精神病患者康复疗效评定量表（inpatient psychiatric rehabilitation outcome scales，IPROS）［15－17，23，30］、 住院精神患者社会功能评定量表（scale of social function in psychosis inpatient，SSPI）［18，26，28－29］、 功能大体评定量表（global assessment scale，GAS）［26］、个人与社会表现量表（personal and social performance scale，PSP）［30］、简明健康调查问卷 （（36－item short form health survey，SF－36）［27］等从精神症状程度、生活自理能力、社会适应能力等方面反映住院精神分裂症患者的生活质量，评价园艺疗法的效果。 其中主要采用 BPRS［15－17，23］、NORS［15－17，23］、IPROS［15－17，23，30］、SSPI［18，26，28－29］。 而国外主要采用 PANSS［20、31－32］测评，其他量表的选择与国内较不一致，如抑郁焦虑量表21（depression anxiety stress scale，DASS21）［22］、一般自我效能感量表（general self－efficacy scale，GSES）［20］、个人幸福指数（personal wellbeing index，PWI－C）［22］、 工 作 行 为 评 估（work behavioral assessment，WBA）［22］、 症状自评量表（symptom checklist－90 revision，SCL－90R）［24］、人际关系转变量表（relationship change scale，RCS）［24－25］、自尊量表（self－esteem scale，SES）［24－25］、社交技能量表（social skill scale，SSS）［25］、社会行为量表（social behavior scale，SBS）［24］、无 力 感 量 表［25］（powerlessnessscale，PS）等。此外，在量表评价的基础上，还通过访谈或问卷调查法来获得患者直接感受。

2.3.1 园艺疗法对精神分裂症患者精神症状程度的影响 园艺疗法是一项休闲活动，有积极意义且可以有效建立良性刺激，达到镇静效果，促进大 脑 功 能 的 恢 复 。 国 内 研 究［15－17，26，28，30］和 国 外 研究［20－21，29，31－32］均表明通过园艺活动，患 者的 阴性 和阳性症状及精神残疾的严重程度得到缓解。EUM等［20］选取55例患者分为两组，发现园艺活动可提高患者自我效能，减轻患者的精神症状。KAM等［22］通过 DASS21 测评，SON 等［24］通过 SCL－90R 测评，均发现园艺疗法还可显著降低患者的焦虑、抑郁、压力和人际关系敏感度；高云等［17］使用DASS21和GSES测量虽发现两组之间抑郁、焦虑症状的差异不显著，但临床观察到干预组中部分患者前后得分有明显差异，抑郁、焦虑症状在部分患者中确实得到减轻。LYSAKER等［33］在他们的研究中指出，更多的幻觉、孤立、抑郁、无望以及患者不适当的功能与较高的焦虑水平有关。因此，园艺活动也可通过减轻患者的焦虑和忧虑、抑郁症状达到改善精神分裂症患者的精神症状的目的。此外，通过高云等［17］活动后意见问卷调查的结果以及KAM等［22］对患者的半结构式访谈结果中，可知患者从主观方面享受园林环境并感到快乐，认为与大自然有了更多的连接，对植物的敏感性增加，产生了更加积极的情感，有助于自身情绪的管理，肯定了园林疗法的效果。

总之，园艺活动促进精神分裂症患者与现实生活的接触，通过转移注意力从而转移患者的病理体验，让患者看到生命的美好和希望，避免意志活动的减退，减少或控制其妄想、幻觉等症状的强度、频率。

2.3.2 园艺疗法对精神分裂症患者生活自理能力的影响 园艺环境作为一种恢复性环境，使患者置于一种美感或忘我境地，正性强化了患者参加康复活动的积极性，通过做一些园艺方面的肢体活动，一定程度上促使其康复。研究发现［15－16］，园艺活动有助于调动患者参与活动的兴趣，从而有效唤起患者对生活的兴趣，改善患者始动性缺乏的表现，矫正其生活懒散、不讲卫生、不懂礼貌等的不良行为，促进生活兴致以及良好行为的有效养成，帮助患者有效建立乐观、积极的生活态度等。园艺活动难度低，学习快，易掌握，KAM等［22］指出，可帮助患者建立自信心，改变他们无精打采的生活方式，对恢复患者精神疲劳也起到重要作用。班瑞益［23］用NORS测评，发现园艺疗法充实了精神病患者的住院生活，通过每天浇水、剪切、施肥或艺术盆景制作等反复的强化训练，对改善患者生活自理能力等方面有一定帮助。

2.3.3 园艺疗法对精神分裂症患者社会功能的影响 研究已证明［34］，认知行为治疗可改善慢性精神分裂患者社会认知，提高自我效能和社交能力水平。园艺疗法作为行为治疗的一种，有一套精细的活动流程，可激发患者潜在精神活动能力以及社会劳动技能，激发患者思维、意志、协调能力，体现自身价值，加强患者归属感、责任感及成就感［16－17］。有研究通过 SSPI测评表明［26，28－29］，园艺活动组患者的社会功能康复情况明显好于对照组；汤景文等［18］更进一步表示园艺活动会使残留期患者的恢复更早、效果更好，但对衰退期患者虽有一定效果，但明显较残留期差，恢复较慢，因此认为实施园艺疗法应坚持早期、系统和持续的原则，避免患者出现精神衰退。国外SON等［24］通过人际关系转变量表，自尊量表，社会行为量表测评，KICHEOL等［25］通过社交技能量表和无力感量表测评，发现通过园艺活动，患者在人际关系、自尊感、社会行为方面均得到明显改善，患者的自我定位、自我认同及社会认同和社会适应能力均有提高，社交技能方面有所改善，减轻了患者无力感。KAM等［22］使用WBA测量患者工作绩效，虽发现实验与干预两组间工作行为差异不大，但在访谈中，许多患者表示园艺活动帮助他们改善了工作动机和表现，改善了社会技巧，扩大了社会交际网，使其有被尊重感。同时患者自身也认为园艺活动使他们获得了园艺方面的技能，增加了对园艺方面的认识［17］。

2.3.4 园艺疗法对精神分裂症患者生理指标的影响 年龄、病程以及长期服用抗精神病药物均会增加精神分裂症患者发生肥胖与代谢综合征的风险［35］，其又会促发心血管疾病发生。 研究显示［36］，住院精神分裂症患者未来10年发生心血管疾病的风险显著高于健康人群，因此会严重影响患者结局。园艺疗法是轻度体力劳动和轻度脑力劳动相结合的康复方法，治疗过程中通过一定强度的弯腰、下蹲、站立、行走、全身运动等能促进患者进行有氧运动。诸顺红等［19］通过测量基线、6周末、12周末两组患者腰围和体重，测量基线、4周末、8周末、12周末两组患者甘油三酯和空腹血糖值，发现不论服用何种抗精神病药物，合并园艺组患者的腰围自身前后比较明显下降（均P＜0.05），而对照组患者的腰围却有上升趋势；但其余指标受园艺活动影响不大，可能与随访时间过短无法体现有关。刘燕等［37］研究发现，肥胖指数、血脂紊乱、高血压、高血糖均与腰围相关，并指出在照护长期住院的精神分裂症患者时，精神科医务人员应多关注腰围变化。因此，虽然在诸顺红等［19］的研究中，体重、空腹血糖和甘油三酯在3个月合并园艺的治疗中无明显变化，但腰围的明显缩小对于降低精神分裂症患者的代谢紊乱仍有意义。因此，对于长期住院的慢性精神分裂症患者来说，园艺活动是非常简单易行的有氧运动，有利于降低代谢综合症发生的风险。

园艺活动作为一种替代疗法，虽属于自然环境却也提供了一个社会环境。在这个环境氛围中，园艺营造出一种平和感，其中的希望、认同、凝聚力、人际学习以及利他主义等的群体治疗因素均会作用于患者，从而改善精神分裂症患者的精神症状，减轻患者的生理、心理、情绪和社会等方面的问题。

3 园艺疗法在精神分裂症患者中应用时存在的问题

园艺疗法虽然方法简单易于实施，但对场地和客观环境要求较多，对于某些医院尤其是位于城市中心的大医院，一方面可能受环境场地的限制；另一方面可能由于患者人数较多导致难以开展，针对此问题，可简化园艺活动，组织室内园艺活动，每个患者培育花卉植物放于床旁桌，并提供一间专门的园艺培育交流室供患者学习交流。其次，园艺疗法涉及植物的成长，有些园艺活动会受季节限制，当天气转冷或园艺活动的内容没有进一步更新时，患者的动力也会下降［27］，针对此问题可根据季节选用不同的花卉或果蔬品种，但同时又会带来新问题，不同的季节植物表现出不同的生长模式，园艺疗法的标准化可能会有一定的影响［32］。再者，一些户外园艺活动的管理相对较难，要考虑到患者的安全及是否存在外逃风险等，因此要在严格掌握患者适应证的前提下实施［29］。

在实施过程中，蔡广超等［27］发现随着时间的延长，一些患者对园艺活动的兴趣有所下降，有些年龄偏大的患者会出现偶尔的中断或参与时间的减少，在进行到6个月时，发现患者SF－36各项因子评分较3个月时有所下降，但下降不明显，与未干预时相比，仍有显著差异（均P＜0.05），说明园艺疗法对患者可能有较为持续的作用，但SF－36各项评分随着时间延长所呈现的下降趋势，有待进一步证实的同时也为未来园艺疗法的长期干预带来了考验。针对此问题应对不同患者选用不同品种或园艺活动，如农村成长的患者由于对果蔬较熟悉，可给予花卉植物培养的园艺活动，而在城镇成长的患者可能对果蔬的生长更感兴趣。另一方面，由于疾病本身的发展，患者智能、学习能力、情感等方面的减退可能会给园艺疗法的多样性和持续性提出更大的挑战，其治疗的远期效果也有待进一步探讨。

4 思考与展望

园艺治疗对智力和受教育水平要求较低，因此对精神疾病患者很适用。近年来，将园艺疗法运用于精神疾病患者中的研究逐渐增多，临床上也取得较好疗效。但该疗法在精神分裂症患者中的运用，多局限于18岁以上的患者，在儿童和青少年这类人群中的运用研究较少，而这类人群较成年人更喜欢亲近自然，可将园艺疗法拓展运用于精神分裂症的儿童青少年群体。同时已有的研究设计多把身体功能受限的患者排除在研究范围之外，而这些患者也需给予园艺疗法的干预，促进其恢复，可简化园艺活动或使之置于园艺环境中，以使身体功能受限的患者也可受益。其次，国内研究干预方法多局限于长期住院患者，而很多患者住院时间较短或停留在社区中，因此可对住院时间