基于肝主筋探讨慢传输型便秘的防治

鲍新坤　林爱珍*　孙光军　吴汉泉

1　“筋”的现代医学内涵

《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》指出：“筋也者，所以束节络骨绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也。”表明中医学的“筋”有束节、络骨、绊肉、绷皮等四大功能，其意义是协调完成全身的各种神经反射运动，不仅是指四肢的收缩舒张运动，而且包括眼轮匝肌的提拉运动、胸壁和膈肌为主的呼吸肌群运动、胃肠蠕动肌群的运动、盆底的协调排便运动等一切与神经肌肉相关的反射活动。有文献[1-2]从中医解剖学、体形体质、生理病理等多角度进行文献挖掘，认为中医学肝所主的“筋”即筋膜，包括现代医学解剖上的具有收缩舒张功能的肌腱、肌肉、韧带和具有传导支配作用的神经组织；“筋”的功能包括维持机体生理活动的一切神经肌肉反射，所以“筋伤”则表现为所累积部位的神经-肌肉反射活动异常。因此，现代医学上以神经、肌肉病变所致的，临床表现为神经传导、分泌功能不足，肌肉动力不足或协调运动失常的疾病均属于“筋病”。

2　从“生病起于过用”“久行伤筋”认识STC的发病机制

《素问·经脉别论》有言“故春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也。”阐述了充养皮肉筋骨脉的五脏精气皆有一定量，若不知节制，强行活动，造成五脏精气过度虚损而不得及时由食气散精填补，则虚邪内生而生病，发为劳损。而《素问·宣明五气篇》记载“五劳所伤：久视伤血……久行伤筋，是谓五劳所伤。”论述了超出适宜强度的运动会损伤中医学的“筋”，即现代医学形态层面上的肌腱、肌肉、韧带、具有传导支配作用的神经组织和功能层面上维持机体生理活动的一切神经肌肉反射活动。

从STC的常见动物造模方法也能进一步证实STC是“筋伤”的一种。常见的STC动物造模有大黄、酚酞类饲养的泻性结肠便秘模型，复方苯乙哌啶、复方地芬诺酯灌胃法等[3]。大黄、酚酞类药物饲养造模能复制便秘患者长期服用泻药后有腹泻到加重便秘的疾病发生发展过程，是临床上最接近STC患者疾病形成的过程，此种方法的造模药物刺激肠蠕动增加，病理性地增加肠道蠕动的神经反射活动和平滑肌的运动，神经反射和平滑肌的过度兴奋活动后神经元变性、神经递质减少、平滑肌萎缩变性导致结肠蠕动减慢，从造模方法和病理解剖角度都符合中医“生病起于过用”和“久行伤筋”的发病特点。复方苯乙哌啶、复方地芬诺酯灌胃法通过药物作用使模型动物的结肠慢波节律紊乱，结肠平滑肌的收缩节律不协调、频率减少，导致肠道推进型收缩有效做功不足，结肠运动无力，从而引发便秘，符合中医“肝虚筋失所养，或痉或痿”的特点。

3　从筋伤认识STC的神经肌肉病理学改变

大量的动物实验证实STC大鼠存在结肠肌间神经丛的神经节数量减少，神经元结构改变，突触分泌功能下降，细胞内线粒体呈空泡样改变，而具有感觉功能的黏膜下神经丛却无此变化，表明控制结肠蠕动反射弧的传出神经病变是结肠蠕动减弱的环节[4-5]。与结肠运动有关的神经递质则表现为分泌兴奋性神经递质（SP、Ach、5-HT）的神经元减少，结肠组织中递质含量也相对较低，分泌抑制性神经递质（NO、VIP）的神经元表达升高，结肠组织中相应递质升高[6-7]。

对STC患者的研究表明，对于胃肠蠕动具有起搏和调控功能的Cajal间质细胞（ICC）数量明显减少，有效面积明显减少、突起变短、变钝，连接杂乱或不能相互连接，甚至部分ICC细胞发生表型再分化，失去正常的形态和功能，而这些改变可导致异常的不规则慢波，由此诱发的动作电位使平滑肌产生不规则或者无效的收缩运动，最终导致结肠功能紊乱，运动迟缓[8]。

结直肠平滑肌是胃肠道活动的最终效应器，研究表明，STC患者的结肠有效蠕动减弱与平滑肌的病理改变有关，这些改变主要是平滑肌变少、变薄，肌纤维结构破坏，结肠平滑肌呈退行性病变，镜下见大量的包涵体等[9-10]。

综上所述，STC作为功能性便秘的一种，虽然没有明显形态学改变，但是组织病理学等微观检测可证实，以ICC为核心的ENS-ICC-平滑肌组织网络功能体的神经肌肉细胞功能下降，具体为控制结肠蠕动的神经反射弧的传出神经和效应器功能低下，是本病的主要发病机制，也符合神经肌肉病变导致生理反射功能丧失的“筋伤”病机。

4　肝主筋的现代医学内涵

五脏中肝在体为筋，从生理功能、经络联系、病理相互影响等方面均能反应肝与筋关系密切。从生理角度，中医学认为肝为筋提供营养，《素问·经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”表明后天脾胃所运化的水谷精微需要通过肝脏的转化，生成能被筋所利用的营养物质（淫气）。《素问·阴阳应象大论》：“肝生筋。”《素问·痿论》：“肝主身之筋膜。”《素问·六节藏象论》：“肝者……其充在筋。”《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，其华在爪，其充在筋。”均能反映在体的筋的物质结构的完整、生理功能完善均离不开肝的滋养。从病理学角度肝脏通过多途径影响筋的功能，《素问·上古天真论》云：“七八，肝气衰，筋不能动，……。”表明随着人的衰老，肝精气不足，筋充养不足，筋功能不全，表现为不能动；《景岳全书·血证》 称“四肢之用、筋骨之和柔，无非血之用也”“凡血亏之处，则必随所在而各见其偏废之病”。表明了肝血不藏，血不荣养筋骨，筋骨失其柔和，出现“偏废”的临床表现。

综上所述，肝脏化生精气、精血充养机体的筋，若肝气衰少，肝血亏虚，则出现“筋不能动”或“偏废”的筋病，从现代医学角度可认为肝化气调血滋养筋（肌腱、肌肉、韧带及神经组织），临床表现为正常生理反射的维持，故临床表现为生理反射丧失，病理反射发生的神经肌肉病变，其发病机制都可归为“肝不主筋，筋伤关纽失司”病机。主要可分为两大类：神经反射所控制的肌肉过分收缩，挛缩失用，即为“刚而不柔”的“痉”“痓”；肌群过分舒张，弱而不用，即为“柔而不刚”的“痿”“躄”。

5　从肝主筋论治STC的思路探析

根据STC患者和动物模型均具有神经传导、分泌功能不足，肌肉动力不足或协调运动失常的病理特点，可以将其按中医外科辨为的“筋伤便秘”，根据其功能不足导致大肠秘结的“因虚致实”的特点，可微观辨证为“本痿标痹证”。根据中医“肝主筋”内涵：肝脏化肝气、生肝血充养筋，对于STC筋痿的本虚可以依据“肝肾同源”治之以补肝肾精血，若肾精旺盛，肝血充盈，肝气化生有源，筋得肝气肝血滋养，筋所司恢复，关纽得司，全体之运动得利，从现代医学角度可理解为控制大肠蠕动的神经肌肉病变消失，蠕动反射恢复正常，粪便及时排出，大便秘结治愈。STC日久的患者存在其气血亏虚导致筋脉痹阻不通的特点，临床表现为便秘的基础上出现大肠黑变，舌下脉络迂曲，舌有瘀点瘀斑等，当采用祛风活络的治法，使肝气肝血能及时到达病变的肠腑，加快病理改变的修复，收“水到渠成”之功，正如《灵枢·本藏》篇曰：“血和则经脉流行，……筋骨劲强，关节清利矣。”从现代医学角度可能通过增加肠道血供，促进肠道微循环等途径，加速肠组织的新陈代谢，恢复肠道生理功能。

6　展望

STC作为一种高发病率、高患病率、高危害性的消化道疾病，从中医筋的理论内涵“主束节、络骨、绊肉、绷皮，利全体之运动”能合理地解释结肠蠕动的生理反射，从“生病起于过用”“久行伤筋”的病机能合理地解释STC患者和动物模型的发病机制和病理检查过程中出现的结肠蠕动神经反射及平滑肌病理改变，故从“肝主筋”理论内涵“肝化气和血养肝筋”出发存在防治STC的可能途径，值得临床医生继续在实践中探索。

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