翟文生治疗激素撤减阶段复发的小儿肾病综合征的经验

肖黎明 翟文生 高旭光 樊璐璐 杨 濛

（1 河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000；2 河南中医药大学第一附属医院儿科，河南 郑州 450000）

肾病综合征是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量血浆蛋白自尿中丢失，并引起一系列病理生理改变的一个临床综合征，常反复发作，临床上将连续3天晨尿蛋白由阴性转为+++或++++，或24小时尿蛋白定量≥50mg/Kg或尿蛋白/肌酐（mg/mg） ≥2.0定义为复发[1]。在现代医学中激素作为首选用药，可取得一定的近期疗效，然副作用也较明显，另激素撤减过程中易出现病情反复，如何更好地在小剂量维持阶段应用激素，如何减少激素减量过程中的副作用，以及如何防止激素减停后不再复发，仍是临床上小儿肾病综合征比较棘手的问题。中医中药的积极参与对于改善患儿临床症状、减少病情反复、减少激素的副作用有显著的优势[2]。翟文生教授从事小儿肾病临床多年，逐渐形成了一套中西医结合治疗激素撤减阶段复发的小儿肾病综合征的诊疗方法和辨证特点，从整体观念出发，在肺脾肾论治的基础上，注重滋补心阴。同时激素在小剂量减量维持阶段尝试更小匀速减量的方法。现介绍如下。

1 中医配合激素分阶段辨证论治

1.1 激素减量阶段之尿蛋白反复期 此期激素多减至半量或维持治疗量。中医认为尿蛋白反复常常因气候、环境变化，使风邪、水湿之毒浸淫于腰府，风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤发为水肿，患儿常因肾阳虚衰，膀胱气化不利，水湿停积，肾阳不足致脾阳虚衰，健运无力，水湿内停，产生全身浮肿，兼见尿少、尿蛋白。丁樱认为血瘀是贯穿病程始终的关键病机，瘀血是导致本病发病、缠绵难愈的重要病理因素，故在治疗过程中加用活血化瘀的药物[3]。临床上采用温补肾阳，活血化瘀之法，主方：金匮肾气丸加减，常用药物为：山萸肉、山药、熟地黄、牡丹皮、泽泻、茯苓、附片、白芍、肉桂、肉苁蓉、巴戟天、车前子。此方为肾阴阳两虚，肾阳虚偏重者而设，取其“阴中求阳之效”。此外有研究支持附片本身的成分里还含有皮质激素类似物[4]。附子“走而不守”，入气分回阳救逆；肉桂“守而不走”入血分引火归元；桂附相合可“附子得桂则补命门”[5]。

1.2 激素维持阶段之尿蛋白平稳初期 本期激素多减至维持量。临床上水湿渐退，水肿渐消，患儿往往表现出不同程度的撤减综合征，如胸脘满闷，形倦体乏，面色少华，纳呆、口淡无味，舌淡苔白有齿印。肺脾气虚的症状逐渐显露，治宜益气健脾，扶正固本。主方：玉屏风散加减，常用药物：黄芪、党参、白术、防风、陈皮、山药、山萸肉、茯苓、泽泻等。现代药理表明：黄芪、白术、防风具有提高免疫力的作用，对辅助性T细胞的调控具有积极的作用[6]。

1.3 小剂量激素维持治疗阶段 此期激素递减至5～15 mg/隔日。临床上可出现腰酸乏力、腰痛、头晕、耳鸣等症。翟师认为此期激素对垂体-肾上腺轴的抑制作用逐渐减退，又因肾主骨生髓，主生长发育，此期应抓紧时机促进患儿生长发育，治疗上注重培补肝肾，常用药物：桑寄生、菟丝子、淫羊藿、龟甲、鳖甲等。

1.4 更小剂量匀速减量阶段 此期激素递减至2.5～5 mg/隔日。临床表现多盗汗、手足心热、两颧潮红、躁动不安、舌红少苔、脉细数等一系列心肾阴虚证候。翟师认为，激素为大辛大热之品，长期使用致使体内阴虚阳亢，阴阳失衡，产生阴虚火旺的证候，基于心肾相交理论，心主血，肾藏精，心气推动全身血液的运行，濡养肾脏；肾精赖于后天的滋养，血液滋养肾脏使其功能正常行使，因此该阶段侧重益气养阴，调补心肾。常用药物为：麦冬、酸枣仁、生地黄、五味子、沙参、黄芪、党参、白术、防风、当归、生龙骨、生牡蛎等。现代药理表明麦冬、酸枣仁具有提高免疫力的作用[7-8]。

1.5 激素减停后的巩固阶段 翟师认为，激素为温燥之品，停用后患儿可出现“肾阳不足、肾气亏虚”的表现，此期患儿脏腑功能尚未恢复完全，免疫力尚低下，常因劳累或外感诱发病情反复，因此该期注重调补心肺脾肾，增强患儿免疫力。常用药物：桑寄生、菟丝子、薏苡仁、茯苓、黄芪、党参、白术、防风、当归、生地黄等。

2 医案举例

患儿陈某，男，8岁，2017年4月15日至我院初诊。患儿1年前上感后出现全身浮肿，遂就诊于当地医院，查尿常规示：尿蛋白3+，结合其他实验室检查（具体不详），诊断为“肾病综合征”，予足量强的松片口服7天后尿蛋白转阴，随后激素遵医嘱规律减量，减量期间（分别减至15 mg隔日1次、10 mg隔日1次时） 因上感多次反复，激素再次加量即可快速转阴。昨日患儿因上感再次出现尿蛋白反跳，时强的松片15 mg隔日1次，遂前来就诊。就诊时见患儿眼睑及双下肢轻度浮肿，流浊涕，咽部疼痛，纳差，小便量少，色黄，多泡沫。查体：舌质淡胖、苔白滑，脉浮。尿蛋白3+，24 h尿蛋白定量0.9 g，ALB 35.2g/L，血常规：WBC 6.18×109/L，RBC 4.08×1012/L，PLT 358×109/L，N%47.7，L%42，结合患儿临床表现、症状、体征及实验室检查，西医诊断：肾病综合征；中医诊断：水肿，辨证：本证为脾肾阳虚，标证为外感风邪。处方：山萸肉10 g，熟地黄10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，附片6 g，白芍10 g，肉桂3 g，车前子15 g，黄柏10 g，冬瓜皮10 g，玉米须30 g，黄芩10 g，连翘10 g，紫花地丁10 g，甘草6 g，14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服用，激素原量继服。服药5天后，患儿尿蛋白转阴，浮肿消退，

二诊时：尿蛋白-，24 h尿蛋白定量0.03 g，出现多汗、乏力，舌淡红、苔薄白，脉细。辨证为脾气虚弱，卫外不固。守上方去肉桂、淡附片、车前子、黄芩、连翘、紫花地丁，加黄芪30 g、党参10 g、白术10 g、防风10 g。14剂，用法同上，强的松片减量至12.5 mg隔日1次（4周减半片）。

三诊：尿蛋白-，24h尿蛋白定量0.02 g，偶腰酸乏力，纳食欠佳，舌质红、苔厚腻，脉细数。守上方去冬瓜皮、玉米须，加菟丝子10 g、桑寄生10 g、当归10 g、鸡内金10 g、麦芽10 g，14剂。用法同上，激素减量方法同上。

四诊：尿蛋白-，24 h尿蛋白定量0.015 g，ALB 45 g/L，CHO 3.5 mmol/L，肝肾功能正常，伴盗汗、手足心热，两颧潮红，躁动不安，舌红少苔，脉细数。辨证为心阴不足，守上方加生龙骨30 g，生牡蛎30 g，酸枣仁10 g，麦冬10 g，生地黄10 g，五味子10 g，强的松片减量至10 mg隔日1次；患儿定期复诊，无明显不适，激素仍按4周减半片至2.5 mg，隔日1次时，中药守四诊方加减，用法改至2天1剂，服用12周，期间尿蛋白持续阴性，后守二诊及三诊方，用法改为3日1剂，连服14周后查皮质醇19.9 μg/dl，停药，1年后至我院门诊复查尿检未见异常，嘱1年后再次复查尿检。

3 医案分析

该患儿病程绵长，激素减量至小剂量时多次反复，单用西药治疗效果欠佳。中医认为，激素为大辛大热之品，在减量过程中逐渐出现阳气不足征象，又因外邪入侵，病情反复，在疾病反复初期主要用“补肾阳，化瘀血，祛外邪”之法，重用金匮肾气丸，方中淡附片、肉桂引火归原，温补肾阳，配熟地黄、山萸肉以阴中求阳，共达补肾之力，用泽泻、茯苓、车前子、冬瓜皮、玉米须利水渗湿以祛除病因，并且玉米须可减少尿蛋白的漏出，对肾脏起到保护作用[9]，牡丹皮活血化瘀，黄柏清热燥湿、泻火除蒸，白芍酸甘敛阴，诸药配伍，以达到阴中求阳之效，在病中因外感风邪，短暂用了“开鬼门”法，如黄芩、连翘、紫花地丁等清热解毒药，达到尿蛋白转阴之目的。后期小剂量激素维持减量阶段，水肿尽消，病后虚损，脏腑功能尚未恢复完全，遵循补益固本的原则，帮助激素匀速减量，防止尿蛋白反复，予健脾益气、调补脏腑之法，重用玉屏风散补脾实卫、益气固表，桑寄生、菟丝子补肝肾强筋骨，予酸枣仁、麦冬、五味子滋养心阴，当归、生地黄活血滋阴，甘草调和诸药。诸药合用，取长补短，既可提高疗效，缩短疗程，又可改善西药的局限性，减少长期使用激素治疗的副作用和降低复发率。

4 讨论

翟文生教授认为激素撤减过程中复发的小儿肾病综合征，大致可分为水肿期和虚损期。水肿期，即尿蛋白反复期，注重温补肾阳，活血化瘀；虚损期注重分阶段辨证论治，整体以益气固本为治则，在传统肺脾肾理论基础上强调重视滋养心阴。针对小儿稚阴稚阳之体，此病又易于反复，临床治愈后常须巩固治疗，故临床上激素减停后继续予补肝肾，强筋骨，促进患儿生长发育，健脾益气，增强患儿免疫力，减少上感引起病情反复的几率。同时激素的使用在小剂量维持阶段尝试运用更小剂量匀速减量的方法，相较于小剂量拖尾疗法以0.5～0.25 mg/kg维持3月的平台期而言，此种减量方法可减少对患儿免疫功能及下丘脑—垂体—肾上腺轴功能的损害，降低复发率，临床上仍待进一步观察。鉴于本病易反复的特点，停药后仍需定期监测尿常规、24 h尿蛋白定量、皮质醇浓度。翟文生教授基于西药传统治疗基础上，结合自己临床独到的激素减量方法，联合运用中医整体治疗，调节机体的免疫功能，改善血液循环，最终改善整个机体的代谢状态，对于疾病的恢复，及防止后期复发均起到较好的作用。