张仲景多元化辨证思维研究进展

盛国法

（郑州中医骨伤病医院中医内科，河南 郑州 450016）

辨证思维是决定辨证准确与否的关键环节，辨证思维路径的研究对中医诊断和辨证论治至关重要。研究张仲景辨证思维，有助于现代临床上应用张仲景理论进行辨证诊断和治疗提供指导，本文对近几年学者研究中医辨证思维和张仲景辨证思维进行归纳，探索张仲景辨证思维路径的研究现状。

1 中医辨证思维的研究

辨证是中医临床诊断的主体环节，是在中医理论的指导下，对病人分散的临床资料进行辨别、分析和综合，从而对疾病当前的病理本质做出正确的判断，确定某种证候类型的过程。辨证思维的主要活动是逻辑思维和理性认知的过程，决定辨证是否准确的因素很多，但辨证思维路径是决定辨证是否准确的关键环节，因此辨证思维路径的研究对中医诊断和辨证论治至关重要。

1.1 中医的辨证思维方法研究 中医辨证思维是体外症状和体征与体内病理机制和本质联系的追溯，是一种形象思维的综合。辨证思维贯穿于不同辨证方法和辨证体系中，是“观其外而知其内”“藏于内而显于外”的思维模式[1]。辨证方法是辨证体系的基本构成要素，其中病因辨证、凭脉辨证、八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证等源自《内经》，构成了中医辨证的理论框架和雏形，为基本辨证方法；而六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等是后人灵活运用基本辨证方法的基础上发挥总结出的辨证方法，体现创建者的辨证思维[2]。

辨证思维是透过现象（症状和体征）看本质（证候），辨证过程需要采用逻辑思维方法进行证候的判断和确立，常见的方法有分类法、比较法、类比法、演绎法、归纳法和反证法等[3]。综合这些逻辑思维方法，结合中医发展的背景，推演出辨证中常用的思维方法，如比较法、倒果求因法、分析综合法、类推法等[4]。亦有学者将辨证思维方法归纳为黑箱与白箱思维法、一次判断与反复判断辨证思维法、阴阳分析思维法、整体联系思维法、恒动传变思维法、分析与综合思维法、模糊思维法、发散思维法、想象思维法、悟性思维法、直感思维法6种思维方法进行研究[5]。

辨证思维过程是灵活应用不同辨证方法，综合形成多元化的思维路径。历代医家都十分注重辨证思维，知名专家都有自己的辨证思维路径。

1.2 中医辨证思维的研究近况 中医证候具有整体性、模糊性、动态性和隐匿性等特点，因此中医辨证较为复杂，不依赖客观指标检测，具有整体性、动态性、形象性和直觉性等特点。众多医家从不同角度对中医辨证思维进行研究，分析中医辨证思维的规律和方法，总结中医辨证过程的思维路径。

洪净[6]分析当前辨证思维和辨证方法研究，将中医辨证思维分为整体性辨证思维和多模式辨证方法。认为对病情调查的整体性、症状表述的模糊性、辨证因素分析的全面性和强调辨证的动态性等四个方面体现了中医学辨证思维的整体性的特色；同时辨证与辨病相结合、宏观辨证与微观辨证相结合等又体现了多模式化辨证。王琦等[7-8]认为中医思维模式内涵是“取象运数，形神一体，气为一元”的整体思维模式，即中医学的“象数观-形神观-一元观”。中医学追求天人、形神和谐的方法系统，以古代哲学的“天人合一”观为认识论的基础，以整体观为根本特征，以“关系”为认识的逻辑起点，以“象”或具象性概念为主要思维要素，以模式推理为主要推理方法，重视直觉体悟、富有辨证思维特点，既体现了模式要素的各种构建关系，又能体现认识逐渐深化的递进关系和实践运用的整体关系[9]。李灿东[10]应用分类、比较、类比、归纳演绎、分析与综合、反证等逻辑思维等方法探讨了中医临床辨证路径，突出了中医辨证的整体性和模糊性。

中医临床辨证思维应当是动态的、协调的认知过程[11]。孙桂林等[12]认为中医的思维框架主要来源于中国古代哲学，注重整体-类比、动态-功能、直觉-体悟的思维。王永炎等[13]认为中医辨证论治思维的研究方法具有原创性，其代表性有取象运数、变易求和、整体思维及模糊性思维、直觉性思维、想象性思维、发散性思维等方法，具有相关性、动态性、模糊性、涌现性及直觉、体悟、重时间而轻空间、往复循环、中医思维的通识性等特点。张丽君等[5]将中医诊断的辨证思维路径总结为单证辨证模式、主次症辨证模式、指标辨证模式、症状贡献度辨证模式、系统辨证模式、统一体系辨证模式6种辨证模式。张天奉[14]通过研究历代名家医案，结合国内部分名老专家和自己的临床体会，提出中医临床辨证思维可分为：模型辨证模式（传统辨证模型、方证模型、长期医疗实践总结的经验模型）、分析辨证模式、类比辨证模式、直觉辨证模式、否定辨证模式和体质辨证模式。田琳等[15]通过实时采集5位中医专家的辨证过程的相关数据进行分析，概括为如下几种辨证思维模式：全面综合式辨证思维、“直觉”式辨证思维、试诊型辨证思维、抓特异症的辨证思维。

2 张仲景辨证思维研究现状

中医辨证始于《内经》，奠基于《伤寒杂病论》，张仲景辨证思维方式具有灵活多样性，在临床应用广泛，对后世有深远影响。对张仲景辨证思维的研究，有助于张仲景学术思想的研究和应用推广。

2.1 《伤寒论》中辨证思维研究 张仲景在《伤寒论》中首创了六经辨证，以六经辨证为主，灵活运用多种辨证思维，系统构建了六经病的辨证论治理论。后世对其辨证思维的研究，对中医辨证论治的理解和发展有一定的指导意义。

姜建国[16]提出一般性辨证论治和复杂性辨证论治理论，且将复杂性辨证论治思维分为：整体性辨证思维、动态辨证思维、变法辨证思维、相对性辨证思维、逆向辨证思维等。朱红梅[17]研究《伤寒论》辨证思维的过程研究，总结出张仲景所用的典型辨证思维方法有类比法、归纳法、演绎法、反证法、预测法、试探法，并进行探析。张聪慧[18]对《伤寒杂病论》中的比较性辨证思维进行研究，详细探讨六经辨证思维和八纲辨证思维之比较、六经辨证思维和脏腑辨证思维之比较，以及《伤寒论》中的病机之比较、症状之比较、脉象之比较、治法之比较和方药之比较，从一个新的角度研究张仲景的辨证思维理论。王荣等[19]将《伤寒论》的辨证思维分为7方面：掌握六经病提纲，层层深入；复杂病症分清缓急，治有先后；前后互参，多方比较；结合病史和现有症状抓住病机；善于抓住主证，准确把握病位和病性；对比分析，抓住疾病实质，系统总结，把握要点。

2.2 《金匮要略》对杂病辨证思维的贡献 《金匮要略》（以下简称《金匮》）是我国现存最早的一部诊治杂病的专书，书中蕴含大量内科杂病的辨证理论，辨证思维也更加复杂化、多元化，对后世内科杂病辨证治疗的影响巨大。

曲丽芳[20]对《金匮》所论及的各种内伤杂病辨证方法进行研究，探讨了脏腑经络辨证思路，病症结合、汤方证结合、病脉证合参的辨证方法在杂病辨证中的应用，以及以方测证的学习方法，总结出张仲景的辨证思路具有多元化，辨证方法具有多样性的特点。韩维斌等[21]认为《金匮》形成了较完整的以脏腑经络为中心，以整体性原则、辨病结合辨证原则为指导，以脉证合参为主要方法，理法方药一线贯连的辨证论治体系。林昌松[22]探讨《金匮》对杂病的辨证整体观和脏腑经络辨证，认为张仲景采用了脏腑辨证、经络辨证、八纲辨证、气血津液辨证、三焦辨证等丰富的辨证方法，除了脏腑经络辨证和六经辨证，对杂病进行病与证相结合、脉与证互参的辨证也是本书的特色所在。姜德友[23]认为《金匮》的杂病辨治的基本思维模式为病证结合、方证相对、审析病机；辨治思维原则为整体性原则、动态性原则、常变观原则；辨证思维方法为脏腑经络辨证法、十纲辨证法、平脉辨证法、抓主症辨证法、鉴别比较辨证法、腹诊辨证法、体质辨证法、时相辨证法、反馈辨证法等。庞博等[24]通过对部位辨证的分析，认为《金匮》中部位辨证思想贯穿于脏腑、证候、病机、病势、预后、诊法、治法等各个方面，上承《内经》 《难经》之旨，下启叶桂、吴鞠通等后世医家之思，为三焦辨证体系的创立与完善奠定了基础。祝小惠等[25]通过分析《金匮》中脉象的应用，以及对张仲景应用脉象反映病因病机、指导诊断、治疗和预后等的探讨，详细分析了张仲景参考脉象辨证的特点，体现了张仲景杂病治疗的凭脉辨证的辨证思想。谢世平[26]认为张仲景《金匮》中的诊断过程分为分析主症、分析次要症及兼症，观察疗效中进一步证实或修正诊断三个方面，认为从辨证思维角度来看《金匮》所揭示的诊断过程是一个实践-认识-再实践-再认识的过程；也是一个由感性到抽象再到思维具体的辨证思维过程。

综上所述，中医证候的整体性、模糊性、动态性和隐匿性等特点，使得中医辨证较为复杂，辨证方法多样化，辨证思维多元化。张仲景辨证不是单一辨证思维方法，而是灵活应用六经辨证、脏腑辨证、凭脉辨证、经络辨证、八纲辨证、气血津液辨证、三焦辨证等多种辨证方法，采用了整体性辨证思维、动态性辨证思维、对比性辨证思维、逆向辨证思维等多种思维路径对杂病进行辨证，同时也体现了一般性辨证论治和复杂性辨证相结合的多元化辨证思维路径。探索其辨证思维路径有助于深层次理解仲景辨证的思维过程，有利于在临床中灵活运用，提高临床疗效。