单孔胸腔镜与两孔胸腔镜手术治疗肺癌的效果及创伤程度评估

（江苏省泰州市人民医院 心胸外科，江苏 泰州 225300）

非小细胞肺癌是临床最多见的肺癌类型，对于未发生远处转移的患者手术均是优化患者基本结局的最可靠方式。随着腔镜技术的进展，对于不伴有严重胸腔 粘连的患者，多推荐进行腔镜微创手术治疗，但具体单孔胸腔镜、两孔胸腔镜的选择仍存在争议[1-2]。两孔胸腔镜目前在临床中应用普遍，术中操作便捷、视野清晰，但存在患 者术后切口疼痛剧烈、康复时间延长的问题，引发 临床对于单孔胸腔镜的关注及讨论。单孔胸 腔镜只需一个切口完成手术，可最大程 度地减少患者胸壁损伤及术后不适感受，目前已经在肺大泡切除术、肺楔形切除术等简单手术中获得成功应用，且手术已经逐步向肺癌根治术发展[3-4]。本次研究选择接受单孔胸腔镜和两孔胸腔镜治疗的非小细胞肺癌患者作为研究对象，对比两种腔镜手术的可行性及手术创伤大小，以期为远期同类疾病的手术方式选择奠定理论及实践基础。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年5月-2016年12月在本院接受住院治疗的非小细胞肺癌患者100例作为研究对象，患者本人/家属签署知情同意书。回顾手术方式并将入组患者分为单孔胸腔镜组40例、两孔胸腔镜组60例。单孔胸腔镜组患者中，男22例，女18例，年龄39～72岁，肿瘤分期Ⅰb～Ⅰa期14例，Ⅱb～Ⅲa期18例，Ⅲb～Ⅳa期8例。两孔胸腔镜组中，男34例，女26例，年龄37～75岁，肿瘤分期Ⅰb～Ⅱa期20例，Ⅱb～Ⅲa期28例，Ⅲb～Ⅳa期12例。两组患者的性别、年龄、肿瘤分期分布差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本院伦理委员会批准此研究实施。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①组织病理检查确诊原发性非小细胞肺癌；②无远处转移、符合手术指征；③术前1年内无胸部手术史、术前6个月内无外科手术史；④全程配合手术及相关检查。排除标准：①合并胸腔粘连；②合并严重凝血功能不全；③合并严重心肝肾功能异常；④合并全身感染性疾病。

1.3 手术效率和血清肿瘤标志物

记录两组手术成功率、术中中转开胸比例。手术前和手术后（术后24 h），抽取两组患者的空腹静脉血3.0 ml，抗凝后低速离心取上层血清，参照酶联免疫试剂盒（购自美国Roche公司）操作说明测定其中肿瘤标志物癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、细胞角质蛋白19片段（cytokeratin 19 fragments，CYFRA21-1）、鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）、糖类抗原125（carbohydrate antigen，CA125）的含量。

1.4 创伤相关指标

手术前和手术后（术后24 h），以相同方式获取两组患者的空腹外周血血清，采用酶联免疫试剂盒测定其中炎症因子白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）的含量。采用放射免疫法测定血清中疼痛应激指标P物质（substance P，SP）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）、皮质醇（cortisol，Cor）的含量。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效率

两组患者的手术成功率、术中中转开胸比例比较如下：单孔胸腔镜组手术成功率97.50%（39/40）、术中中转开胸比例5.00%（2/40）；两孔胸腔镜组手术成功率98.33%（59/60）、术中中转开胸比例3.33%（2/60）。两组患者的手术成功率、术中中转开胸比例差异无统计学意义（χ2=0.21、0.60，P=0.120、0.235）。

2.2 血清中肿瘤标志物的含量

术前两组患者血清中CEA、CYFRA21-1、SCC、CA125含量的差异无统计学意义（t=-0.18、-0.63、0.24、0.19，P=0.428、0.265、0.405、0.425）；术后两组患者血清中CEA、CYFRA21-1、SCC、CA125的含量均明显低于术前（t两孔胸腔镜组=37.17、42.39、49.84、40.09，P两孔胸腔镜组=0.000、0.000、0.000、0.000；t单孔胸腔镜组= 30.65、35.40、42.60、31.04，P单孔胸腔镜组=0.000、0.000、0.000、0.000）， 而 术 后 两 组 间 血 清 中CEA、CYFRA21-1、SCC、CA125含量的差异无统计学意义（t=1.29、-1.17、0.31、-1.06，P=0.101、0.123、0.377、 0.146）。见表1。

表1 两组患者手术前后血清中肿瘤标志物含量的比较 （±s）Table 1 Comparison of serum tumor marker levels between the two groups before and postoperation （±s）

表1 两组患者手术前后血清中肿瘤标志物含量的比较 （±s）Table 1 Comparison of serum tumor marker levels between the two groups before and postoperation （±s）

注：t1值和P1值为术前两组间比较；t2值和P2值为术后两组间比较；t3值和P3值为两孔胸腔镜组术前和术后比较；t4值和P4值为单孔胸腔镜组术前和术后比较

组别 CEA/（ng/ml） CYFRA21-1/（ng/ml） SCC/（ng/ml） CA125/（u/ml）两孔胸腔镜组（n =60）术前 23.48±3.49 18.26±2.11 5.37±0.62 113.27±15.48术后 6.38±0.72 6.04±0.73 1.25±0.16 30.18±4.25单孔胸腔镜组（n =40）术前 23.61±3.52 18.53±2.09 5.34±0.59 112.66±16.09术后 6.19±0.73 6.21±0.69 1.24±0.15 31.09±4.16 t1值 -0.18 -0.63 0.24 0.19 P1值 0.428 0.265 0.405 0.425 t2值 1.29 -1.17 0.31 -1.06 P2值 0.101 0.123 0.377 0.146 t3值 37.17 42.39 49.84 40.09 P3值 0.000 0.000 0.000 0.000 t4值 30.65 35.40 42.60 31.04 P4值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 血清中炎症因子的含量

术前两组患者血清中IL-1、PCT、CRP含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者血清中IL-1、PCT、CRP的含量均明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），而单孔胸腔镜组患者血清中IL-1、PCT、CRP的含量均明显低于两孔胸腔镜组患者，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后血清中炎症因子含量的比较 （±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups of patients before and postoperation （±s）

表2 两组患者手术前后血清中炎症因子含量的比较 （±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups of patients before and postoperation （±s）

组别 IL-1/（ng/L） PCT/（ng/ml） CRP/（mg/L）两孔胸腔镜组（n =60）术前 4.12±0.53 0.13±0.03 7.23±0.89术后 24.38±3.51 0.86±0.11 19.66±2.73单孔胸腔镜组（n =40）术前 4.09±0.51 0.12±0.03 7.19±0.86术后 11.25±1.85 0.38±0.05 11.54±1.79 t两孔胸腔镜组内值 44.21 50.58 33.53 P两孔胸腔镜组内值 0.000 0.000 0.000 t单孔胸腔镜组内值 23.60 30.54 13.85 P单孔胸腔镜组内值 0.000 0.000 0.000 t术前组间值 0.28 1.63 0.22 P术前组间值 0.389 0.106 0.412 t术后组间值 21.71 25.84 16.57 P术后组间值 0.000 0.000 0.000

2.4 疼痛应激指标

术前两组患者血清中SP、PGE2、NE、Cor含量的差异无统计学意义（t=0.66、-0.10、-1.11、-0.16，P=0.254、0.460、0.136、0.435）；术后两组患者血清中SP、PGE2、NE、Cor的含量均明显高于术前，差异有统计学意义（t两孔胸腔镜组=38.73、46.50、39.73、51.35，P两孔胸腔镜组=0.000、0.000、0.000、0.000；t单孔胸腔镜组= 21.37、29.11、35.98、39.49，P单孔胸腔镜组=0.000、0.000、0.000、0.000），而单孔胸腔镜组患者血清中SP、PGE2、NE、Cor的含量明显低于两孔胸腔镜组患者，差异有统计学意义（t=-21.05、-19.19、-16.35、-19.27，P=0.000、0.000、0.000、0.000）。见表3。

表3 两组患者手术前后血清中疼痛应激指标含量的比较 （±s）Table 3 Comparison of serum pain stress index levels between the two groups of patients before and postoperation （±s）

表3 两组患者手术前后血清中疼痛应激指标含量的比较 （±s）Table 3 Comparison of serum pain stress index levels between the two groups of patients before and postoperation （±s）

注：t1值和P1值为术前两组间比较；t2值和P2值为术后两组间比较；t3值和P3值为两孔胸腔镜组术前和术后比较；t4值和P4值为单孔胸腔镜组术前和术后比较

组别 SP/（μg/ml） PGE2/（pg/ml） NE/（ng/L） Cor/（ng/ml）两孔胸腔镜组（n =60）术前 3.27±0.45 73.28±8.91 54.28±6.19 49.37±6.21术后 18.19±2.95 264.32±30.55 276.52±42.88 226.45±25.98单孔胸腔镜组（n =40）术前 3.21±0.43 73.46±8.65 55.76±7.08 49.58±6.34术后 7.56±1.49 158.94±20.17 157.64±20.19 138.21±15.59 t1值 0.66 -0.10 -1.11 -0.16 P1值 0.254 0.460 0.136 0.435 t2值 -21.05 -19.19 -16.35 -19.27 P2值 0.000 0.000 0.000 0.000 t3值 38.73 46.50 39.73 51.35 P3值 0.000 0.000 0.000 0.000 t4值 21.37 29.11 35.98 39.49 P4值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

腔镜手术治疗非小细胞肺癌是目前该病治疗的主流方法，由于传统多孔腔镜技术对患者造成的手术创伤较大，部分患者甚至由于创伤严重而影响术后康复，故目前两孔、单孔等创伤更小的腔镜手术方式获得蓬勃发展[5]。单孔胸腔镜只有一个操作孔，胸腔镜、手术器械等均从一个切口进入，可能对操作角度产生一定限制，但其也具有以下优势：①视野与器械投射面相同，视觉纵深性得到保留；②视觉、操作面在同一矢状面，有助于精确操作距离；③操作支点位于胸内，在接近靶区处形成“操作三角”，操作效果类似于传统开胸手术[6-7]。但仍有人对单孔胸腔镜治疗肺癌的彻底性存在忧虑，认为可能存在病灶切除不彻底的风险。为了明确单孔胸腔镜的临床应用可行性及在创伤方面的优势，本次研究将其与两孔胸腔镜手术进行比较，具体从宏观手术效率及血清学指标两方面进行探讨。

本次研究首先对比两组患者的手术成功率及术中中转开胸手术的发生率，结果显示两组患者的手术成功率、术中中转开胸比例差异无统计学意义，说明与两孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜可顺利完成肺癌根治术且因操作空间制约而转开胸的概率极低，宏观证实了单孔胸腔镜手术治疗的有效性及可行性。多种血清肿瘤标志物含量的检测可客观反映肿瘤恶性程度及术后肿瘤残余情况，CEA、CA125属于广谱标志物，CYFRA21-1、SCC则对肺癌诊断的特异性较高[8-10]。本次研究检测两组患者血清中CEA、CYFRA21-1、SCC和CA125等肿瘤标志物的含量，以期量化明确两种手术方式的效果，发现两组患者术后上述肿瘤标志物含量均较术前明显下降，证实两种治疗方式均可有效切除肿瘤；而两组患者术后肿瘤标志物含量差异不显著，说明两种手术切除肿瘤的彻底性相似，进一步证实了单孔胸腔镜手术治疗肺癌的高效性。

手术创伤是影响整体治疗效果、患者主观舒适度及术后康复速度的重要因素，开胸手术的创伤显著大于胸腔镜手术，而在胸腔镜手术中不同操作的创伤性也存在较大差异。单孔胸腔镜手术切口兼顾了病灶位置、切口引流等作用，其在不增加手术难度的前提下减少了胸壁切口、降低组织创伤。感染、创伤等均可促使机体出现急性炎症反应，且炎症反应程度与感染创伤程度高度一致[11-12]。IL-1、PCT、CRP是反映炎症程度的敏感指标，在炎症早期分泌增多并释放入血液中[13]。本次研究对比两组患者血清中上述炎症因子含量的差异，发现两组术后血清中IL-1、PCT、CRP的含量均增加，但单孔胸腔镜组血清中IL-1、PCT、CRP的含量较两孔胸腔镜组患者低，说明减少胸壁切口可有效减轻机体术后急性炎症反应。

胸腔镜在胸壁建立切口可导致肋间神经损伤，患者术后剧烈的疼痛感受可直接刺激相关疼痛介质及应激激素产生，作用于中枢神经系统并进一步加剧疼痛感受[14-15]。SP、PGE2是目前研究最多的疼痛介质，在急慢性疼痛产生时均可分泌增多并于血清中被检测到[16]。NE、Cor则属于应激激素，当疼痛刺激中枢神经系统导致机体处于应激状态时，NE、Cor大量分泌并释放入血，导致机体分解代谢增加、创口愈合困难。本次研究对比两组患者的上述疼痛应激指标含量，发现两组患者术后SP、PGE2、NE、Cor的含量均较术前增加，而单孔胸腔镜组患者上述指标含量则较两孔胸腔镜组患者低。这就说明单孔胸腔镜给肺癌患者造成的应激反应程度较轻，也进一步证实单孔胸腔镜手术的创伤程度较轻。

综上所述，单孔胸腔镜适用于肺癌患者的手术治疗，且该术式对患者的创伤较小，对于满足腔镜手术要求的患者、单孔胸腔镜是更为理想的手术方式。

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