高选择性肾动脉阻断技术在腹腔镜下保留肾单位手术中的应用研究

魏澎涛，乔保平，张寒，孙建涛，韩兴涛，吕文伟，李小辉

（1.郑州大学附属洛阳中心医院 泌尿外科，河南 洛阳 471000；2.郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南 郑州 450052）

近年来，随着医学影像学技术的发展，小肾癌的检出率明显增加[1]，随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜下保留肾单位手术已在各大医疗中心广泛开展。以往在行保留肾单位手术时，多采用肾动脉全阻断，近年来，高选择性肾动脉阻断术越来越多的应用于肾部分切除术，不仅可以获得良好的阻断肿瘤血供的效果[2]，同时还可以有效地减少患者的肾脏热缺血时间，降低肾脏损伤风险[3-4]，笔者对郑州大学附属洛阳中心医院使用经腹入路腹腔镜下高选择性肾动脉分支阻断和肾动脉全阻断治疗的T1期肾肿瘤患者的临床资料进行分析，比较其手术效果和安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析郑州大学附属洛阳中心医院在2013年10月-2017年2月收治的65例肾肿瘤患者资料。65例手术患者分为两组，且均由同一组医师完成，其中行高选择性肾段动脉分支阻断肾部分切除术29例，行肾动脉主干阻断肾部分切除术36例。高选择组中，男16例，女13例，11例为左肾，18例为右肾。全阻断组中，男19例，女17例，20例为左肾，16例为右肾。所有患者术前检查无肺、肾上腺及远处转移，明显肿大淋巴结，无肾静脉及下腔静脉癌栓。所有患者均观察和记录手术相关参数、术后情况，评价手术疗效，记录并发症，所有患者常规随访。两组患者的年龄、体质指数（body mass index，BMI）、位置、肿瘤直径及R.E.N.A.L评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料及R.E.N.A.L评分比较Table 1 Comparison of general data and R.E.N.A.L scores between the two groups

1.2 手术方法

全麻成功后，患者取健侧卧位，脐旁1.0 cm置入气腹针。气腹完成后置入10 mm Trocar，在腔镜直视下于腋前线肋缘下2.0 cm处置入5mm Trocar，腋前线平骼嵴水平置入10 mm Trocar。于结肠旁沟肝区（右侧手术）或脾区（左侧手术）纵行切开后腹膜，剪开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀分离肾周脂肪，充分显露手术部位肾脏，游离肾门，显露肾门血管。

1.2.1 高选择性肾动脉阻断组游离患肾及肾蒂后，结合术前CT血管成像（computed tomographic ateriography，CTA）明确目标动脉位置。分离肾段动脉约1.0 cm左右，动脉夹阻断供应肿瘤的肾段动脉，观察缺血区，可见肿物周围颜色暗黑。

1.2.2 全阻断组于肾动脉中段用血管夹控制主干后，行肿瘤切除。沿肿瘤周围0.5～1.0 cm完整切除肿瘤，注意保留足够的肾包膜用于肾部分切除术后缝合。采用可吸收倒刺线V-lock不间断连续缝合技术双层缝合肾脏创面。

1.3 监测指标

记录术前术后肌酐变化；术中失血量；热缺血时间；手术时间；住院时间；切缘阳性率

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组病例数据样本使用两独立样本均数的t检验，计数资料使用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

高选择组手术时间较全阻断组长，两组在术中失血量、热缺血时间和住院时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。两组患者术前血肌酐比较差异无统计学意义（P＞0.05），高选择组术后血肌酐明显升高（P＜0.05）。术后1和3个月降至术前水平（P＞0.05），术后各时间节点高选择组肌酐值均比全阻断组低（P＜0.05），而全阻断组术后肌酐明显升高（P＜0.05），术后1和3个月有所下降，在正常值范围，但仍高于术前水平（P＜0.05），见表3。

表2 两组监测指标的比较Table 2 Comparison of monitoring indexes between the two groups

表3 两组患者术前术后血肌酐水平比较 （μmol/L，±s）Table 3 Comparison of serum creatinine levels before and after operation between the two groups （μmol/L，±s）

表3 两组患者术前术后血肌酐水平比较 （μmol/L，±s）Table 3 Comparison of serum creatinine levels before and after operation between the two groups （μmol/L，±s）

注：†与术前比，差异有统计学意义（P ＜0.05）

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3 讨论

近年来，随着医学影像技术发展，临床上早期肾癌的检出比例明显增加，随着腹腔镜技术的进步及器械升级，腹腔镜下肾部分切除术治疗T1期肾肿瘤得到广泛认可[5-6]，大量临床统计数据表明，与根治性肾切除术相比，肾部分切除术患者肿瘤特异性存活率无明显差异，而远期死亡风险明显降低[7]，已成为T1期肾癌的首选手术方式[8-9]。

目前，对于肾脏热缺血时间尚无定论，一般情况下多数学者认为热缺血时间在30 min之内较为安全。但是对于合并糖尿病、高血压等可能导致慢性肾功能损害疾病的患者，以及双侧肾肿瘤患者、孤立肾患者、一侧肾肿瘤而对侧存在肾功不全隐患（如肾萎缩，肾结石等）的患者，减少肾实质热缺血时间及再灌注损伤、最大限度保留有功能的肾单位至关重要[10-11]。因此，在保证切缘阴性的前提下，如何缩短热缺血时间及再灌注损伤，保留更多的有功能的肾单位，成为保留肾单位手术的焦点[12]。

2011年，GILL等[13]首次报道15例应用“零缺血”技术即仅阻断肾脏肿瘤相关肾动脉分支性肾部分切除术，取得较好效果。同年，SHAO等[14]也报道了应用肾段动脉阻断技术行保留肾单位术的患者38例，同样取得了较好效果，同时提出了肾段动脉阻断技术（segmental renal artery clamping，SRAC）的概念．减少了术中肾脏的热缺血损伤。但高选择性肾动脉阻断及肾动脉全阻断两种技术在腹腔镜下经腹入路肾部分切除术中的比较，目前报道较少，本研究对65例T1期肾肿瘤患者分别行高选择性肾动脉阻断及肾动脉全阻断下的肾部分切除手术，同时对比研究两种手术方式的优缺点。

本研究发现，高选择组手术时间明显较全阻断组长，这可能与高选择组术中在解剖出肾动脉后还需要进一步游离找到肾动脉分支，并结合术前CTA判断供应肿瘤的分支血管有关。CTA可清晰地显示各肾段动脉的三维解剖关系，在手术分离肾动脉分支血管的过程中具有重要意义，本研究所有患者术前均常规进行CTA检查。同时本研究还发现，高选择性肾动脉阻断对患者血肌酐影响甚小，考虑与以下两方面有关，首先高选择组只阻断肿瘤相关肾动脉分支，其他肾实质尚有血供，可减少其余肾组织热缺血损伤，其次高选择性肾动脉阻断时限较宽，使术者有充足的时间来准确剜除肿瘤，降低切缘阳性率，可使手术切缘更薄，并细致缝合创面，从而保留更多的正常肾单位，从一定程度上减少了术后对肾功能的影响。

笔者认为若想顺利完成一台高选择性肾动脉阻断保留肾单位手术还需注意以下问题，首先，由于部分患者肾窦为内凹型，不易游离出二级或三级动脉，不是所有保留肾单位手术都适合行高选择性肾动脉段阻断，术前CTA检查有利于辅助判断；其次，V-lock缝线不间断连续缝合技术优于可吸收线配合Hem-o-lok的无结连续关闭技术；2-0线缝合肾实质，3-0线缝合集合系统的2层缝合法可明显减少出血及漏尿等并发症[15]；最后，缝合肾门肿瘤时，为减少肾门血管损伤的风险，缝针的方向应由肾门内向外穿过。

综上所述，腹腔镜下高选择性肾动脉阻断技术虽然延长了手术时间，但术中出血量并无增加，而且保留了更多有功能的肾单位，术后对肾功能影响小，将会得到广泛的应用。

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