结肠镜二次进镜检查后影响结直肠息肉检出率的相关因素分析

（广东医科大学附属惠东医院 消化内科，广东 惠东 516300）

大肠癌的发病率居恶性肿瘤的第三位，死亡率居恶性肿瘤第四位[1]。大肠息肉作为大肠癌的癌前病变已得到广泛认可，及时对大肠息肉进行干预是阻止其癌变的基本措施[2]。临床经验表明，结肠镜检查以及镜下息肉切除可以大大降低大肠癌的发生率[3]。但是，临床数据也显示，结肠镜检查中的漏诊时有发生，致使一部分患者失去了早期治疗和预防的机会。因此，有必要采取措施在初次检查中提高结直肠息肉的检出率。本研究作为一项前瞻性研究，严格控制结肠镜检查中的客观因素（内镜医师的经验、内镜操作方式、退镜时间和肠道清洁的程度等），选取2016年2月-2017年2月本院消化内科进行二次结肠镜检查的400例患者，旨在发现影响大肠息肉检出率的主要因素，同时找出可以提高检出率的新方法。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年2月-2017年2月本院消化内科共有400例患者进行二次结肠镜检查。其中，男271例，女129例，年龄21～68岁，平均（47.35±6.46）岁。本研究经患者及家属知情同意，医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①年龄18～70岁；②本院消化内科行无痛结肠镜检查的患者。

1.2.2 排除标准①肠道准备较差者（Boston肠道准备评分[4]总分＜6分或任意肠段＜2分）；②有结直肠手术史；③患有炎症性肠病者；④有家族性息肉病史者。

1.2.3 剔除标准①试验期间无法耐受；②肠道准备差、肠道痉挛明显，影响观察；③结肠镜检查无法插镜至回盲部。

1.3 方法

1.3.1 检查前准备检查前完善心电图、传染疾病和凝血检查。检查前1 d无渣流质饮食，晚上果导片0.4 g口服。检查当天禁食禁水，将4盒聚乙二醇电解质加入3 000 ml水中，于检查前4 h开始服用，全部喝完，达到结直肠内无残留粪便及液体。

1.3.2 肠镜检查采用日本奥林巴斯公司生产Olympus CV-260主机和Olympus CF-H260AI结肠镜。要求内镜医师具有熟练的操作技术、丰富理论知识和实践经验，使用统一型号的内镜，均进镜至回盲部，退镜时间不少于6 min（若取活检，则去除活检时间）。患者镇静状态下左侧卧位，单人进镜操作法，寻腔进镜，仔细观察每段结肠和直肠黏膜，在回盲部冻结并存储图像。随后退镜观察，在常规模式下仔细观察全部结肠和直肠黏膜，当发现息肉样病变时，冻结并存储图像。记录息肉的数目、大小、形态和位置等相关检查结果。镜下切除息肉，将标本浸泡于10.00%福尔马林溶液中送病理组织学检查。最后退镜至齿状线时冻结并保存图像。

1.4 评价指标

①息肉数目：分为单发（1枚）与多发（≥2枚）；②息肉大小：按活检钳张开口径的大小（约5 mm）衡量息肉直径，分为≤5 mm、5～10 mm和≥10 mm；③息肉形态：分为有蒂息肉和无蒂息肉；④息肉位置：分为直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、回盲部；⑤病理类型：分为炎性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉[5]；⑥漏诊息肉的判定及息肉漏诊率的计算：将第二次检查时新发现的息肉判定为漏诊息肉。息肉漏诊率=漏诊息肉数目/两次肠镜检查发现息肉总数×100.00%[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用数字（n）或百分比（%）表示，息肉漏诊率相关因素的单因素分析采用χ2检验，影响漏诊的独立因素分析采用Logistic回归分析，取P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 同一患者患者前后两次进镜观察检出的息肉数目、大小、形态、位置和病理类型比较

随机抽取的400例两次进镜检查的患者中，第一次进镜观察检出息肉362枚，第二次进镜观察检出漏诊息肉94枚，息肉漏诊率为20.61%（94/456）。单因素分析显示，多发息肉、小息肉（≤5 mm）、无蒂息肉、乙状结肠息肉、横结肠息肉以及升结肠息肉等存在较高的漏诊率（P＜0.05）；息肉的病理类型与漏诊无关（P＞0.05）。见表1。

2.2 同一患者前后两次进镜漏诊相关因素的Logistic回归分析

以单因素分析结果中与漏诊相关的因素（数目、大小、形态、位置）为自变量，漏诊与否为因变量，进一步评估导致同一患者前后两次进镜漏诊的独立危险因素。息肉数目赋值为：0=单发，1=多发；息肉大小赋值为：0=≤5 mm，1=5～10 mm，2=≥10 mm；息肉形态赋值为：0=有蒂息肉，1=无蒂息肉；息肉位置赋值为：0=直肠，1=乙状结肠，2=降结肠，3=横结肠，4=升结肠，5=回盲部。通过Logistic回归分析，计算回归系数、标准误、P值、值和95%CI。结果显示，息肉的数目、大小、形态、位置均为进镜漏诊的独立影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 同一患者前后两次进镜观察检出的息肉数目、大小、形态、位置和病理类型的比较Table 1 Comparison of the number of polyps detected，size，shape，location and pathological types between the first and the second microscopic examination in the same patient

表2 同一患者前后两次进镜漏诊相关因素的Logistic回归分析Table 2 The Logistic regression analysis of misdiagnosis related factors between the first and the second microscopic examination in the same patient

3 讨论

直结肠息肉是公认的癌前病变，尤其是其中的腺瘤样息肉具有十分明显的癌变倾向。目前认为[7]，结肠镜检查是检测结直肠癌及其癌前病变的金标准，在结肠镜下发现并切除息肉能达到预防肿瘤的作用，降低其发病率。有研究表明[8]，检查过程中的一些客观因素（内镜医师的经验、内镜操作方式、退镜时间和肠道清洁的程度等）、肠道结构以及息肉特性均可能对检查结果产生一定影响，造成漏诊的问题。

本研究针对上述客观因素，严格选用经验丰富的内镜医师，采用单人进镜操作方式，要求退镜时间不少于6 min，并且肠道准备达到Ⅰ级标准，尽量避免客观因素对漏诊产生的影响，本文重点探讨的是肠道结构及息肉特性对息肉漏诊的影响。

文献报道，结直肠息肉的总漏诊率为处于6.00%～27.00%之间[9]，本文多项目分组计算后显示漏诊率基本在此区间，与文献相符。经过前后两次进镜观察比较，结合其单因素及多因素回归分析，本文最终得出，息肉的数目、大小、形态及位置是漏诊的独立影响因素。

本研究显示，多发息肉的漏诊率高于单发息肉（P＜0.05），息肉越多，检查过程中漏掉某一个或某一些息肉的概率越大。CHOI等[10]指出，息肉数目是漏诊的独立预测因素。LEUFKENS等[11]认为，息肉数目过多，可能影响了内镜医师在检查过程中的注意力，由此产生漏诊。有学者建议，如果发现多发息肉，应缩短复诊时间，也许是一项较好的补救措施[12]。

本研究还显示，较小的息肉相对较大者更容易漏诊（P＜0.05），原因是息肉越小，越难以被观察。国外的文献报道[13]，≤5 mm者漏诊率为26.00%，5～10 mm者漏诊率为13.00%，而≥10 mm者漏诊率为2.00%。国内则报道，≤5 mm者漏诊率为89.40%，5～10 mm者漏诊率为9.50%，≥10 mm者漏诊率为1.20%（总漏诊率22.50%）[14]。尽管有报道提出[15]，息肉越大，癌变的概率越大，但是也不能忽视漏诊的小息肉可能带来的小概率事件。因此，建议小息肉患者定期复诊。

本研究还发现，无蒂息肉的漏诊率较有蒂息肉高（P＜0.05），这类息肉通常呈现扁平状态，导致内镜医师的识别率较低，因而具有较高的漏诊率。而无蒂的扁平型病变往往存在重度异型增生或黏膜内癌的可能性。因此，对此类形态的息肉需高度重视。

同时，本研究也认为，在大肠的不同区域，息肉的漏诊率存在差异，乙状结肠、横结肠和升结肠的息肉漏诊率明显高于其他区域（P＜0.05）。乙状结肠存在较多的弯曲，加上肠镜构造的限制，于弯曲处难以全面观察到整个肠道，故有漏诊概率；横结肠和升结肠处皱襞深大，不易展开，因而也存在漏诊现象。

降低大肠息肉的漏诊率是结肠镜检查中的一项重点。随着临床科技的发展，更多更新的技术已经或即将用于提高大肠息肉的检出率。放大内镜[16]具有高像素和高分辨率，可80～100倍放大肉眼所见的黏膜组织，清晰显示病灶部位的细微结构，对于小息肉及无蒂息肉检出率的提高具有很大意义。染色内镜[17]对肠黏膜喷洒特定的化学物质，提高病灶与正常黏膜的对比度，增加识别能力。透明帽辅助肠镜检查法[18]通过在肠镜前段安装透明帽，使肠黏膜和肠镜头间保持距离，以便发现容易漏诊部位的息肉。广角结肠镜[19]可旋转170°，提高了镜下可视范围，更容易发现隐藏于肠道皱襞中的息肉。

综上所述，本研究认为，大肠息肉的数目、大小、形态和位置均是影响其检出率的重要因素，随着临床技术的进步，运用新的技术有可能使息肉的检出率得到提高。

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