心脏康复患者的依从性调查及个案管理的相关性研究

石帆+肖丽娜+许滔+肖汶希

【摘要】目的 了解患者在心脏康复中心进行心脏康复的参与情况，对未能坚持心脏康复的患者进行原因分析和对策思考。方法 采用回顾性分析法对2015年8月～2017年5月在贵州省心脏康复中心的患者进行参与依从性调查。结果 心脏康复患者总体达标率呈上涨趋势，失联患者人数呈下降趋势。导致患者未能坚持心脏康复的主要原因是距医院距离远和没有时间训练。结论 随着心脏康复中心管理制度的不断完善，患者参与心脏康复的依从性呈现逐年提升的趋势，但患者依从性及远期康复情况仍需加强管理。在今后的患者管理中可采用个案管理方式实现对患者全程、系统、个性化的管理。

【关键词】心脏康复；依从性；个案管理

【中图分类号】R493 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.33..02

国际心脏康复从初步认知、怀疑否定到现在的全面接受已历时200余年。国内外大量实验研究均已证实了心脏康复对心血管患者的裨益。它能够降低心肌梗死后患者全因病死率8%～37%和心血管病死率7%～38%；能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率[1]。但从实施效果来看，心脏康复的依从性和参与度都很低，尤其是在国内，由于医院医资力量不平衡及医疗资源有限，据不完全统计，截止目前真正开展心脏康复的医院包括贵州省心脏康复中心在内仅有六家。而心脏康复依从性的好坏直接影响着心脏康复的效果，所以如何提高患者心脏康复的依从性成为我们亟需解决的世界难题。本文以贵州省心脏康复中心患者参与依从性调查结果为例，进行深入分析与讨论，以此为提高心脏康复患者依从性提供借鉴思路。

1 资料与方法

选取2015年8月～2017年5月在贵州省心脏康复中心进行心脏康复的患者164例。按照《冠心病康复/二级预防中国专家共识》中对院外早期康复的建议，康复时间每周3～5次，每次持续30～90 min，共3个月。推荐次数为36次，不低于25次。按照推荐量进行心脏康复者为达标，反之为不达标。查阅患者心脏康复档案，对患者进行电话回访，统计患者参与心脏康复情况。

2 结 果

结果显示：截止目前，2015年共有心脏康复患者55人，达标人数5人，未达标人数5 0人，其中有继续心脏康复意愿（目标患者）14人，未能联系到者（联系电话出现停机、空号等）36人；2016年共有心脏康复患者62人，达标人数9人，未达标人数53人，其中目标患者33人，未能联系到者20人；2017年共有心脏康复患者47人，达标人数26人，未达标人数21人，其中目标患者10人，未能联系到者11人（如表1所示）。对患者所描述的未能坚持心脏康复的原因进行归纳分析可分为五大类：疾病因素、距离远、没时间、知识缺乏、其他。其中“距离远”和“没时间”所占比重最高（如图1所示）。

3 讨 论

3.1 结果分析

从上表可以看出，在心脏康复中心成立初期的2015年，参与人数相对较多，但患者流失程度也是最多的。经过电话回访、手术医生与管床医生共同进行心脏康复健康宣教等措施干预后，达标率和失联率在2016年出现拐点，到2017年患者心脏康复的达标率达到55.3%。

3.2 根源法策略分析

疾病因素：通过调查发现，心血管患者往往合并有甲状腺功能低下、关节炎、肺功能不全等疾病，不适宜进行大负荷运动训练。因此综合评估患者身体状况，积极治疗相关疾病是提高患者心脏康复依从性的关键。距离因素：对于非贵阳市区的患者来说，到心脏康复中心现场进行康复训练有一定的困难。距离是非人力可干预的因素，针对不能到康复室进行训练的患者，可借助先进的监护设备。随着科技的发展，目前遥测运动心电监护系统的出现，为实现患者在家中进行运动康复提供了方便。遥测运动心电监护系统每个分机的显示屏具备独立的心率/律及ECG显示，以方便患者活动及医护人员监护[2]。目前对于患者佩戴监测设备进行家中运动与在心脏康复中心运动的效果有无差别有待进一步研究。时间因素：由于心血管疾病逐渐趋向年轻化，导致年轻患者白天参加工作，不能坚持到心脏康复中心运动。为此，可采取调整康复中心医护人员的上班时间进行弥补。让有工作不能白天参与心脏康复的患者利用晚上或周末的时间参与心脏康复。知识缺乏：很多患者经过药物、手术等治疗出院后，往常胸闷、胸痛等症状大大改善。随着症状的改善，患者参与心脏康复的意愿也随之下降。针对此现象，我们需要对患者进行健康教育，增加患者对心脏康复的了解及益处。

3.3 个案管理在心脏康复中的应用前景

个案管理是一种新型医疗管理模式，也是医院进行科学管理和监控的有效手段之一。个案管理最早于上世纪70年代由保险公司提出，其目的是为了控制由灾难性的事故或疾病引发的高额保险要求[3]，90年代中期，美国为了降低医疗成本，降低患者住院天数，产生了医院内部的个案管理，并作为一种护理工作模式得到了较好发展。个案管理是一个共同参与的过程，以明确个体的健康需求，提供便捷全面的服务，降低医疗成本，提高护理的质量和效果[4]。个案管理的管理特色特别符合心脏康复的长期发展，原因有三：一、服務对象的复杂性。参与心脏康复的患者多为心血管病患者，病情复杂且多合并有其他疾病。尤其是接受介入治疗的患者多合并高龄、肝肾功能障碍、慢性阻塞性肺疾病、代谢综合征、心理障碍（焦虑和抑郁）等，部分患者还存在关节疼痛，影响活动等[5]。心脏康复的患者一般病情比较复杂，对健康的需求和医疗资源的利用也多于一般患者，故应加强对该类患者的出院管理，将医疗服务延续至社区、家庭。个案管理在对患者进行延续性护理方面相对于其它管理方式，它的优势在于它的工作流程分为评估、计划、实施、监督、反馈五大步骤。在对患者进行个案管理的工作中全面评估患者情况，包括躯体、心理和社会情况，从而制定出个性化的康复计划，在实施过程中反复评估计划实施情况，不断调整计划以便于计划的顺利完成。二、要求团队合作完成。胡大一教授指出心脏康复包括营养、用药、运动、心理、睡眠戒烟五大处方。在进行心脏康复时由医生、康复师、护士、药师等团队成员协作完成。个案管理也是团队工作，除了专业医疗人员外还包括患者本人，也可以是患者家属参与。让患者参与康复计划的制定更有利于患者执行的依从性。三、专人连续性管理。在心脏康复的过程中，患者会遇到饮食、用药、失眠等方面的问题，如何协调患者与各个不同医疗资源的关系是我们需要关注的问题。在个案管理中，由个案管理师全面负责患者的康复问题，当患者在康复过程中有任何问题均由个案管理师为患者提供相应的医疗帮助。个案管理师相当于患者与医院各部门之间的桥梁，让患者在出院后仍然能够与医院无缝隙连接，加强患者与医院的沟通，提高患者的依从性。个案管理目前在中国香港已成熟应用于肿瘤患者，并已制定肿瘤患者个案管理流程，但个案管理在内地的发展刚刚起步，将其应用于心脏康复领域仍需各位医护同仁共同努力。

参考文献

[1] 胡大一.用康复医学带动中国心血管疾病二级预防[J].岭南心血管病杂志，2013，19（2）：121-122.

[2] 刘遂心.冠心病康复/二级预防中国专家共识[A].中国康复医学会.中国康复医学会心血管病专业委员会换届暨学科发展高峰论坛会议资料[C].中国康复医学会：2012：23.

[3] 郝云霞，周 政，刘庆荣，等.从心血管专科发展看护理在心脏康复中的作用[J].中华护理杂志，2014，49（1）：645-649.

本文编辑：李 豆endprint