陈树泉柴胡桂枝干姜汤治疗下肢水肿经验

王丽霞 陈树泉

（1 山东中医药大学硕士研究生2016级，山东 济南 250014；2 莱芜市中医医院肿瘤科，山东 莱芜 271100）

陈树泉是莱芜市中医医院副院长，国务院特殊津贴专家，山东省名中医药专家，山东中医药大学硕士研究生指导老师。长于内科杂病及恶性肿瘤的中医、中西医结合治疗，工于肿瘤综合治疗方案设计，在中晚期肝癌、肺癌、结肠癌、胃癌的治疗上积累了丰富的临床经验。

柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》中历代医家争议较多的一个名方，关于该方病机的讨论至今仍仁者见仁，智者见智。陈树泉导师研读《伤寒论》多年，善用古典经方治疗内科杂病，尤其是对柴胡桂枝干姜汤研究有其独到之处。陈师认为柴胡桂枝干姜汤归属为少阳病范畴更符合仲景原意，临证时只要病机把握准确，许多疑难顽疾，皆可取得佳效。本证临床辨证关键是邪犯少阳，枢机不利所致的“寒热错杂”证，特别是“上热下寒”证，对于因少阳枢机不利，三焦决渎失职所致水肿类疾病，柴胡桂枝干姜汤亦是有效良方。以此为切入点，开创性地用柴胡桂枝干姜汤治疗难治性下肢水肿，取得了理想的疗效。

1 关于对柴胡桂枝干姜汤病机的认识

关于对柴胡桂枝干姜汤病机的认识，争论颇多，现主要有四种观点：（1）少阳病兼水饮内停说[1]。伤寒下后，邪入少阳，枢机不利，因手足少阳经常相互影响，足少阳枢机不利疏泄失常，手少阳三焦因之雍滞，决渎失职，水饮内结，持此观点的当代注家居多，如现行教材2版、5版《伤寒论讲义》。（2）少阳病兼津伤说[2]。汗后复下，津液已损，更因邪入少阳，胆火内郁，热耗津液，致亡津而内燥。持此观点医家如汪苓友：“小便不利者，因下后下焦津液不足也”；郝万山在谈及此证时解释本病为伤寒汗不得法，又下之过早，汗下两伤，津液受损，脾气被伤，邪传少阳。（3）邪陷少阳，胆火内郁兼太阴虚寒，即刘渡舟所说的“胆热脾寒”说[3]。（4）归厥阴之说[4]。胡希恕认为柴胡桂枝干姜汤方证由小柴胡汤方证发展而来，因津液伤重，由小柴胡汤方证“阴证机转”而来，正是说明大家先认识到了“半表半里”的“阳证”，后认识到“半表半里”的“阴证”，即厥阴病。

2 陈师对柴胡桂枝干姜汤证新解

2.1 病机之新解 陈师认为历代医家关于少阳兼水饮停滞、少阳兼津伤论等说法都从不同角度、不同侧面抓住了柴胡桂枝干姜汤方证的部分病机，且都不能涵盖柴胡桂枝干姜汤证的本质所在，如果仔细体会《伤寒论》第147条文，津液不足是存在的，但是尚未到津亏内燥、化源不足的程度，因此条文中“渴而不呕”隐含了“该呕而未呕，并见渴”之意，故陈师认为此处的渴及小便不利是枢机不利、三焦气化失职所致。陈师以为刘渡舟用“胆热脾寒”来提领柴胡桂枝干姜汤之病机，只能算作临床使用证之一，而不可作柴胡桂枝干姜汤之病机。

陈师认为陈慎吾先生提出的柴胡桂枝干姜汤“少阳证有阴证机转”的论点甚为恰当，其治疗小柴胡汤证而有脾阳虚、心阳虚，阳虚不能化气，水湿内停之饮证取得效验；但陈师认为无论“阴证机转”如何，其前提是有少阳证。张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二经之方，可随证之进退，加桂枝、干姜则进而从阳，若加瓜蒌、石膏则进而从阴。”陈师还认为从方药组成来看，柴胡桂枝干姜汤属半表半里的上热下寒证，从六经提纲来看，该方归属于少阳病范畴比较符合仲景原意。

2.2 牡蛎作用之新解 关于柴胡桂枝干姜汤中牡蛎的作用，可以先从讨论张仲景在《伤寒杂病论》中柴胡类方开始。《伤寒杂病论》中柴胡类方有6个：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤，柴胡加芒消汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。其中小柴胡汤的经典方证为“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”；柴胡桂枝汤的经典方证为“发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结”；大柴胡汤的经典方证为“呕不止，心下急，郁郁微烦”；柴胡加芒硝汤的经典方证为“胸胁满而呕，日晡晡所发潮热，已而微利”，病机为少阳不和兼有阳明实热；柴胡桂枝干姜汤经典方证为“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”；柴胡加龙骨牡蛎经典方证为“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”。仔细研读这几条经文，非常明显的一个特点就是这几个方都有明显的精神情志症状存在，尽管柴胡加芒硝汤中没有明显的精神情志症状描述，但我们通过其病机可以推断出患者可以存在心烦等表现。翻阅历代文献，关于牡蛎，宋·唐慎微《证类本草》云：“出南海水中……止盗汗，去烦热，治伤热疾，能补養安神，治孩子惊痫。”《神农本草经》记载，“牡蛎味咸平，主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气。”其中“烦热、惊痫”“惊恚怒气”正是用于治疗情志和精神疾病的明证。如前文所述，仲景柴胡类方大多有情志和精神疾病的表现，前5个柴胡类方虽治疗情志和精神疾病，但如果其症状进一步加重，就可选用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。因此该方中的牡蛎，比起散结、逐饮等作用，陈师认为更加偏重于收敛心神。著名经方家黄煌[5]在其《中医十大类方》柴胡类方柴胡桂枝干姜汤条目中也说道：“因心烦而用牡蛎。”

正是基于以上认识，陈师运用该方治疗常法罔效的水肿患者常收到意外之功。现用以下两个病案举例说明。

3 医案举隅

案1患者胥某某，女，77岁，山东省莱芜市人，2015年7月初诊。患者因腰部疼痛进行性加重，2015年3月于某人民医院就诊，行骨扫描示：全身骨多发放射性浓聚及缺损，符合骨转移。2015年4月于我院就诊，行骨髓穿刺诊断为多发性骨髓瘤；给予激素及表柔比星、长春新碱化疗5周期，后因贫血、小便困难、少尿、双下肢水肿等并发症中止化疗。来诊时见患者双下肢水肿（Ⅲ度），自述小便困难，每天尿量为600～700 mL，应用螺内酯等利尿剂水肿仍未减轻，前医曾给予猪苓汤以利水育阴，服用10剂罔效，遂邀余会诊。症见双下肢水肿，纳差，尿少，胸胁满闷欲死，心烦不寐，口干不欲饮，舌质红，无苔，脉沉。详问病史，其女言患者既往患有干燥综合征病史15年，自患多发性骨髓瘤以来一直卧病在床。查体：患者卧床，精神较差，未触及瘰疬瘿核，上肢皮肤干燥，无光泽，下肢水肿，按之凹陷不起。初诊辨证为阴津不足，水液内停，前医处方以猪苓汤似乎对症，然效果并不明显！患者上有口干舌燥，舌质红，无苔，上肢皮肤干燥等“上热”之表现；下有小便不利，双下肢水肿等“下寒”之体征，辨证考虑为寒热错杂、上热下寒证，应为柴胡桂枝干姜汤证。处方如下：柴胡12 g，黄芩9 g，干姜6 g，桂枝12 g，瓜蒌根30 g，牡蛎30 g，茯苓20 g，炙甘草10 g。

嘱患者家属以上药加水1500 mL，煮取750 mL，去渣再煎350 mL，先温服150 mL，后200 mL再分2次服用，每日1剂。5剂后患者之女欣然来告，言服药后小便量逐日渐增，下肢水肿也渐渐消退。故认为方药对症，继服7剂，守方其继服用12剂来人述：患者口干减轻，小便已渐正常，水肿亦消退。考虑患者身患多发性骨髓瘤（晚期），合并干燥综合征，两病皆是现代医学治疗的难题，而中药辨证却取得了理想疗效，为巩固效果，同时加用红豆杉皮以加强解毒抗癌的作用，后继用60余剂，患者竟可自行下床活动。

案2患者张某某，男，65岁，山东省某学院干部，患者述5年前因肺肿瘤在省立医院行手术治疗，术后即出现双下肢水肿，伴有咳嗽，每遇立秋即咳嗽加重，立春则自行缓解，曾服用各种中西医药物治疗，效果不理想。患者于2015年10月8日来诊，诊时见患者双侧胫骨内侧到脚踝部肿胀，按之有凹陷，咳嗽，伴有少许白色黏稠痰，心情烦躁，爱发脾气，小便清长，夜尿多，无腰膝酸软、乏力等症状，舌淡红，苔薄黄，脉弦。患者主症为下肢肿胀，咳嗽。详辨其证，咳白色黏稠痰，烦躁，舌质红，苔薄黄，可看出有“上热”之候；下肢水肿，立秋病发，立春缓解，可看出又兼有“寒证”之象，治疗宜从“寒”“热”两端入手，故仿柴胡桂枝干姜汤之意，处方如下：柴胡12 g，黄芩9 g，干姜6 g，桂枝12 g，天花粉15 g，牡蛎30 g，茯苓20 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草10 g。7剂，上方为颗粒剂，每剂分早晚2次服用。

10月15日二诊：服药后咳嗽好转，下肢肿胀亦好转，舌脉同前。守方继服15剂。以上方连续治疗2月后，诸症基本消失。2017年10月初，电话随访患者，患者自服中药治疗后，立秋亦未出现咳嗽、水肿等症状。随访至2018年5月，患者已连续3年未再发作。

按：关于水肿，总体来说是人体水液代谢输布异常，水液积聚所致，其治疗方法有温阳化水、行气利水、淡渗利湿等方法，张仲景在 《金匮要略》中说道：“病痰饮者当以温药和之”，由此可见治疗痰饮疾病，重点在于用 “温药和之”。 “诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”；饮为阴邪，得温则行，得寒则凝；我们在选用药物时，要注意选用一些温肺、温脾、温肾的方药温补阳气以治本；同时选择发汗、利小便、攻逐水饮的方药温化饮邪以治标，标本兼顾[6]。

肿瘤患者体质大多为正虚邪实，虚实夹杂[7]。据统计[8]，80%患者接受过放化疗，导致患者出现阳气亏虚，且多伴夹热、夹湿的病理机制。因此当患者出现水肿时，病机较难把握，治疗时也有难度。柴胡桂枝干姜汤治疗水肿，文献少有报道。陈树泉主任医师在熟读经典和长期临床基础上，发前人之未发，开创性地将柴胡桂枝干姜汤用于下肢水肿病的治疗，不仅拓展了柴胡桂枝干姜汤的治疗范围，同时也丰富了水肿病的治疗方法。

详思上述两个案例，患者患病时间较长，服用常规中西医治疗药物罔效，应用柴胡桂枝干姜汤后效果较为明显，细思该方组成，有桂枝、干姜等药性温热的药物以温化痰饮，配伍柴胡行气导滞，针对病机中的“寒证”；黄芩、瓜蒌等药性寒凉的药物清热燥湿化痰，针对病机中的“热证”；“诸湿肿满，皆属于脾”，两方中皆用茯苓，以加强方药的健脾祛湿利水之效。案一患者患有干燥综合征多年，肺主皮毛，肺津亏虚，患者皮肤干燥与肺输布津液失常有很大关系，观其舌脉，亦是患者肺热津亏之象；后方患者咳白色黏稠痰，观其舌脉，亦是表现患者内有肺热。由此可以推出，临证时不论患者表现多复杂，只要抓住寒热错杂，尤其是“上热下寒”的关键病机，都可以大胆应用柴胡桂枝干姜汤，正如仲景小柴胡汤证所言“但见一证便是，不必悉具”。关于柴胡桂枝干姜汤的煎煮方法也是影响该方临床服用效果的重要因素。仲景原文说道：“以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。”现在中药的煎煮方式及服用方法大多与古代不同，陈师经过长期临床试验发现若想柴胡桂枝干姜汤发挥最大疗效，煎煮方法一定要按照原文的煎煮方式，且服用次数要日3服，以保持药物在体内的有效浓度。

柴胡桂枝干姜汤作为经方，临床应用范围较广，但是只要我们临床把握好“寒热错杂”“上热下寒”的病机，再加患者临床有情志异常的表现，即便是难治性水肿，也可以大胆应用柴胡桂枝干姜汤。