严重开放性胫腓骨骨折二次清创微创治疗的手术配合

刘德琴，王彩菊

(长兴县中医院，浙江 长兴 313100)

严重开放性胫腓骨骨折不仅是临床骨科医师经常遇到的棘手问题，也是手术室护士要常常面对的重症骨折。在治疗上既要修复损伤的软组织，又要处理骨折，避免切口感染及骨不愈。如果早期处理不当，可导致肢体功能障碍。而手术室护士的手术配合与患者的预后密切相关。2013年4月至2016年10月，我们对26例严重开放性胫腓骨骨折、采用二次清创修复软组织、延期骨折内固定治疗的患者，通过术中的严密配合及护理，无一例感染及骨不愈，疗效满意，现报告如下。

1　对象与方法

1.1　对象

本组26例，男21例，女5例，年龄26～64岁，平均(40.2±15.4)岁。致伤原因：车祸伤22例，压砸伤4例。骨伤按Gustilo分型[1]：ⅢA型20例，ⅢB型6例。从受伤到首次清创的时间均在6h内。

1.2　治疗方法

入院后即予头孢类抗菌药预防感染，同时尽快行创口常规清创，反复双氧水、生理盐水冲洗至少3遍，稀碘伏溶液浸泡创口，再彻底清除污物及坏死组织。因创面污染重，组织损伤严重，一期闭合伤口困难，故首次清创后开放创口，创面用生理盐水纱布覆盖包扎，骨折固定暂时予跟骨牵引。伤后24～48h再次进行清创，双氧水、生理盐水、稀碘伏溶液反复冲洗创面，去除在初次清创时不易辨认而术后继续发生坏死的组织，见创面新鲜、红润，皮肤张力小，可闭合伤口。对皮肤张力大、缺损严重者，用生理盐水纱布覆盖创面，加强换药，延期闭合伤口，待二次清创后5～10d，局部炎症反应消退，伤口无感染征像，外周血白细胞总数、中性白细胞和CRP均正常，行骨折内固定的同时予闭合伤口。4例皮肤缺损严重，予游离植皮或皮瓣转移。

2　术前准备

2.1　术前访视

患者急诊进手术室初次清创，巡回护士仔细询问病史后进行亲切沟通，根据每位患者的实际情况制定心理疏导方案，做好心理护理，消除患者恐惧心理。二次清创微创内固定手术，因患者受伤严重，治疗时间长，既担心手术是否成功、术后恢复是否理想，又迫切希望尽快手术，心理状态会发生明显变化。饮食方面也要根据不同患者的实际情况制定合理的方案，建议患者多摄入高维生素、高钙、高蛋白的食物，禁止辛辣、烟酒等刺激性食物。完善患者各项身体指标的检查，密切观测各项生命体征。术前一天访视患者，了解患者心理状态，介绍手术方法及术中应配合的要点，使患者了解手术相关知识，讲解手术的重要性、成功的案例及医生的优势，减轻患者恐惧紧张心理，以增强患者战胜疾病的信心，使他们有种依靠感，主动参与治疗与护理，以便更好地配合手术[2]。

2.2　器械、仪器准备

除骨科手术基本器械包外，还需要根据骨折所在部位选择内固定植入物，材料以创伤小、有效固定为主，对胫骨干骨折以非扩髓髓内钉(UTN)为首，其对骨折端软组织及髓内血供破坏小，有利于骨折愈合；近关节的骨折，以闭合复位经皮微创插入锁定钢板内固定为首，其对软组织及骨折端血供的保护明显高于普通钢板，对于胫骨下端骨折，常规后切开内固定，以维持踝关节稳定[3]。另准备气压止血仪、电钻、电刀、C臂机及一次性无菌C型臂套保护套若干、皮肤切口保护膜、吸引皮管，备好人工骨，4例需要植皮者，术前供皮区皮肤的准备，另要准备取皮刀、凡士林纱布、消毒棉垫。

3　术中配合

3.1　巡回护士配合

安置患者体位，将患者安置在骨科手术床上(利于术中C臂机透视)，认真核对患者各项信息无误，在上肢建立静脉通道，术前30min给予抗生素以预防感染，协助麻醉医师行全身麻醉。将电刀极板粘贴在健侧臀部或大腿上，将气压止血带袖带缠绕于患侧大腿中上段，袖带下面衬1～2层棉纸，充气前抬高患肢(高于患者心脏平面)2～3cm，并用驱血带将肢体内的血液驱至止血带的近端，然后给予充气，充气压力0.08MPa，记录止血器使用起始时间，及时放松止血带。在月国窝和踝关节下放置体位垫，注意肢体保暖，安置麻醉架于头侧，术中协助医生用C臂机透视，术野覆盖无菌单，防止无菌区污染。术中密切观察患者生命体征变化，保证呼吸和循环的稳定。密切关注手术进展，根据需要随时调节无影灯的亮度和照射角度以及电刀、电凝的输出功率，以利手术顺利完成。

3.2　器械护士配合

器械护士熟练掌握各种器械的性能和用途，提前20min洗手上台，将常规器械和特殊器械按使用顺序分别放置，检查各器械的完整性，特别注重各关节的螺丝有无松动、缺失。与巡回护士配合连接好电刀、吸引器等，装好电钻电池，并检查电钻功能，协助消毒铺巾，粘贴切口保护薄膜，套C臂机无菌保护套。在C臂X线机监视下，先行骨折复位，术中有条不紊地传递器械，确保器械传递准确及时，以缩短手术时间。术中取出的碎骨片妥善保管，及时剔除上面的血痂，浸泡在盛有生理盐水的弯盘内，骨折对齐后，缺损部位用碎骨片填充，缺损严重者予以植骨，缝合前用0.5%碘伏溶液冲洗伤口，与巡回护士清点器械、纱布无误后，放置负压引流装置以利引流。

3.3　术后配合

术毕及时给患者包扎创口，大棉垫加压包扎。检查电极板及受压部位皮肤情况并记录，观察患者生命体征变化，正确搬运患者，动作协调一致，保持下肢自然中立位。巡回护士配合麻醉医师、手术医生送患者至麻醉复苏室，与麻醉复苏室护士做好交接工作[4]。

4　结果

26例患者均无感染，因4例ⅢB型骨折软组织损伤严重，行筋膜瓣或比目鱼肌肌皮瓣转移覆盖骨面，肌面游离植皮，创面均愈合良好。随访6～12个月，骨折均临床愈合，愈合时间4～8(6.2个月，结果按Edwards评分系统评定[5]，优15例，良9例，可2例，优良率90%以上。

5　讨论

通过对本组26例严重开放性胫腓骨骨折二次清创微创治疗的手术护理配合，我们总结发现术前访视可以尽早发现患者存在的各种基础疾病及心理问题，对患者进行病情手术情况介绍，消除患者焦虑、恐惧的不良情绪，增加患者的信心，使患者以最佳状态配合手术；改善就诊环境，消除患者医院就诊时出现的紧张心理。特别对于老年患者，术前密切观察生命体征和基础疾病，观察患肢肿胀、疼痛、伤口情况[6-7]。术前的器械准备需要认真仔细核对，充分做好术前用物准备，至少让2名护士确认无误。术中巡回和器械护士密切配合，严格无菌操作，熟悉手术步骤及手术医生的习惯。熟悉各厂家器械的名称和功能，掌握器械性能和使用方法，做到主动快速准确传递器械，保证手术在最短的时间内顺利完成。因此术前充分准备，术中密切配合是治疗成功不可缺少的条件[8]。另外，在手术时让患者维持良好舒适的手术体位，方便医生手术操作，有利于显露手术视野，从而减小手术难度、提高手术效果及缩短手术时间[9]。最后，术后对患者的生命体征观察及患者的搬运与麻醉复苏室的护士交接也要格外重视。

总之，我们针对GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折患者采用的二次清创进行充分的术前准备，包括患者的心理、生理上的预防性护理干预，消除患者悲观、消极的负面情绪，提高患者对手术成功的信心。在手术中积极的护理配合，显著降低了感染率，减少了并发症的发生，提高患者骨折愈合率。本组26例严重开放性胫腓骨骨折二次清创微创治疗的手术护理配合值得在临床护理工作推广应用。

参考文献